老年成批大面积烧伤 

 Meek微型皮片移植修复创面的疗效观察
叶胜捷 张文振 庞淑光 陈如俊 叶鹂柳 方声教 章锦成 方庆伟 谢瑞章

【摘要】  

  目的 

  总结Meek微型皮片移植术在老年成批大面积烧伤创面修复的临床经验。 

  方法 

  对2013年7月26日收治的一批共13例老年大面积烧伤病人进行回顾性总结，13例中有4例因病情不稳定未能实施植皮手术并最终死亡，其余9例在病情相对稳定后其创面分批分期实施Meek微型皮片移植术，Meek微型皮片扩展倍数为1:6和1:9。

  结果 

  实施Meek微型皮片移植术的9例患者救治成功7例，死亡2例，救治成功率为78%，所移植Meek微型皮片成活率高，创面愈合时间短。术后10个月随访，植皮区瘢痕挛缩轻，大关节功能好。 

  结论

  Meek微型皮片移植术是老年成批大面积烧伤创面修复的较佳方法。

【关键词】；老年成批烧伤；Meek微型皮片；创面修复
       老年人成批大面积烧伤不多见，除具有事件的突发性、社会影响大、病人数量多等特点之外，尚具有伤情严重复杂、救治难度大、死亡率高等特点，因此对老年烧伤患者在早期应采取综合救治，其中尽早采用有效的创面修复方法，可降低老年成批烧伤患者的死亡率。我院于2013年7月26日收治了一批共13例老年大面积烧伤患者，13例烧伤面积均＞50%TBSA（其中Ⅲ度＞40%TBSA），其中4例因病情不稳定未能实施创面植皮手术并最终死亡（1例死于烧伤休克，1例死于MODS，2例死于急性肾功能衰竭），其余9例创面采用了Meek微型皮片移植术修复，取得较好的效果，现报告如下。
1、 资料和方法
       1.1 一般资料 

       本组实施Meek微型皮片移植术的9例老年患者中，男7例，女2例；年龄60～73岁，平均（65±3）岁；最大烧伤面积95%TBSA（Ⅲ度面积88%TBSA），最小烧伤面积72%TBSA（Ⅲ度面积40%TBSA），平均烧伤面积（78.6±6.2）%TBSA〔Ⅲ度面积（56.6±12.4）%TBSA〕。9例（包括死亡的4例）均在夜间在老年活动中心因有人纵火被汽油火焰烧伤。所有患者均在伤后1h送入院并得到救治，9例均伴有重度吸入性损伤。9例患者按性别、年龄、有无吸入性损伤、有无Ⅲ度烧伤以及烧伤总面积五个因素，计算出ABSI（简明烧伤严重度指数）分数〔1〕分别为13～17分，平均为（14.7±1.7）分。
       1.2 早期处置  

       启动成批烧伤处置预案，力争在伤员入院后能够得到及时有效的液体复苏；紧急气管切开以解除气道梗阻，9例在入院24h内全部行气管切开，有7例行呼吸机辅助呼吸；Ⅲ度创面简单清创外涂磺胺嘧啶银粉予以暴露干燥；留置胃管以便早期实施胃肠道营养。本组9例老年患者首次手术时间最早在伤后6d，最迟在伤后13d，平均在伤后（9.7±3.1）d进行。
       1.3 手术方法

       本组9例在病情相对稳定后其创面分批分期实行Meek微型皮片移植术。9例患者创面均采用Meek扩展倍数为1:6或1:9的微型皮片移植。Meek微型皮片移植手术可分两组同时进行，既创面处理组和Meek制皮组。创面处理组手术人员负责创面的切削痂手术。Meek制皮组手术人员负责Meek微型皮片的制作，可根据所移植创面的大小用电动取皮机取相应量的刃厚皮片，皮片的厚度为0.15～0.20mm,将其制成42×42mm，真皮面贴于同样大小的软木盘上，用Meek切割机纵横切割两次，即可形成196块大小为3×3mm的微型皮片，用专用胶水喷洒在表皮面上，3～5min后连同软木盘将其贴在聚酰胺双褶纱上并移去软木盘，此时微型皮片附着在聚酰胺双褶纱上，用手纵横展开双褶纱，即可得到扩展倍数为1:6或1:9的微型皮片，修剪边缘多余的双褶纱后将其浸泡在无菌等渗盐水中1-3分钟，使其软化后贴在创面上，常规包扎。术后2～3天首次换药，术后10～15天双褶纱下的微型皮片融合成片即可揭去双褶纱。

 2、结果
9例行Meek微型皮片移植术者中有7例救治成功，2例死亡。死亡2例中1例死于术后脓毒症，1例死于术后DIC。其中救治成功的7例移植的Meek微型皮片成活率为（95±5）%。

       术后10个月随访，植皮区瘢痕挛缩轻，大关节功能好（见图1~3）。

       9例患者手术情况见表1。

 表1  9例老年烧伤患者手术情况

3、讨论

       对于成批烧伤的救治，国内外有较多的报道，但针对老年成批大面积烧伤的救治，尚缺乏较多的经验。老年大面积烧伤本身就具有高休克、高感染、高死亡率的“三高”特征〔2〕，使得在救治该批老年大面积烧伤中增加了很大的难度。本组实施Meek微型皮片移植术的9例老年烧伤显著特点为烧伤面积大，烧伤深度深，且全部伴有重度吸入性损伤，在积极救治合并伤和处置各种并发症的同时，采取合理有效的方法尽早使创面封闭，是提高老年成批大面积烧伤救治成功率，降低其病死率的关键环节。对于大面积深度烧伤创面的修复，采用切削痂后自体微粒皮移植＋大张异体皮覆盖的方法，是国内普遍应用并行之有效的方法〔3-4〕。考虑到近年来异体皮购买的困难性，对该批老年大面积深度烧伤的创面修复，利来·国际采用了Meek微型皮片移植技术修复创面，同样达到了预期的效果。
        Meek微型皮片移植技术自引进国内临床应用已近10年时间，我院是国内最早开展该项技术的少数几家医院之一，临床上已有较多的成功经验〔5〕。因此，对于该批老年大面积烧伤的创面修复，应用该项技术有了技术上的保障。利来·国际将Meek微型皮片移植技术首次应用于老年成批大面积烧伤创面的修复，体现其优势有以下几点：

       ⑴每次手术时间明显缩短，9例患者每次手术时间均在2个小时内结束，对于老年患者，手术时间的缩短，意味着麻醉打击和医源性损伤的减少。

       ⑵从表2的7例治愈病例可看出，虽然均为大面积深度烧伤，但全身创面封闭所需的手术次数最少3次，最多也仅5次，平均3.7次，表明移植Meek微型皮片成活率高，需补植皮手术次数少，创面愈合时间也就明显加快〔6〕。

       ⑶以Meek微型皮片移植技术修复大面积深度烧伤创面，在一定程度上可以替代微粒皮移植＋大张异体皮覆盖的方法〔7〕。由于异体皮价格昂贵，皮源短缺，如若在成批大面积烧伤中采用微粒皮移植，则需要大量的异体皮恐难实现。Meek植皮术既体现出了价格上的优势〔8〕，也解决了异体皮供应紧张的矛盾。

       ⑷从随访的病例不难看出，Meek微型皮片移植术后植皮区瘢痕挛缩轻，大关节功能好，尤其在背部，其瘢痕柔软可捏起。
老年人由于各脏器功能退化，严重烧伤后表现出病情严重复杂，救治难度明显高于成年人烧伤，在救治过程中对各脏器功能的保护与支持，显得尤为重要，利来·国际采取了综合救治，详见柴家科主编《实用烧伤外科学》脏器功能保护与支持〔9〕。严重烧伤最终救治成功是以创面封闭为标准，因此，积极的创面处理应作为救治的重点〔10〕。对于Ⅲ度创面的封闭，除了手术植皮，别无选择。老年严重烧伤的手术能否获得成功，关键要做好手术前的充分准备，手术不可过早过大，手术时机和手术面积的把握应根据患者各脏器功能状况，要充分评估患者是否能够耐受手术，术前应积极治疗合并伤和并发症，积极调整机体的内环境，维护和改善各脏器功能，使其提高对手术和麻醉的耐受性。该批老年患者首次手术时间在伤后6～13d，平均（9.7±3.1）d，首次手术面积在16%～25%TBSA，平均(20.11±3.21)%。本组患者手术时间较晚的原因在于患者年龄普遍偏大，较短时间的调整难以稳定全身情况；因此，利来·国际设想，如能在早期采取更加积极有效的措施，尽早恢复血流动力学并稳定全身情况，将首次手术时间尽可能安排在伤后一周以内，有可能进一步改善预后、提高治愈率。本组首次手术面积有限的原因在于，首先考虑老年患者手术时间不宜太长、手术打击应在患者可承受的范围；其次MEEK植皮需要较大的供皮区，而大面积烧伤患者的供区有限。9例采用Meek微型皮片移植技术修复创面，治愈7例，死亡2例，救治成功率达78%，本组9例患者ABSI分数平均为（14.7±1.7）分，有资料显示ABSI≥12分的患者存活概率小于或等于10％〔11〕，本组9例的救治存活概率远高于国外文献报道。
       分析两例术后死亡的病例。病例1，烧伤面积81%，Ⅲ度面积56%。睡悬浮床，首次手术面积16%，术后皮片生长好，遂行第二次Meek微型皮片移植术，手术面积20%，术中出血量较多，术后发生DIC而死亡。病例2，烧伤面积95%TBSA，Ⅲ度面积达88%TBSA，卧翻身床。由于头皮作为供皮区未被烧伤，故四肢分两次给予Meek扩展倍数为1:9微型皮片移植术，皮片生长较为理想，四肢创面封闭近85%，但未能逃过躯干创面的感染，最终因躯干创面感染致脓毒症而死亡。分析原因，病例1更应充分考虑到颈部、前躯干创面手术的出血量和术后加压包扎的难度，避免单次手术面积过大，减少失血量。病例2入院后卧翻身床，虽四肢手术效果好，但躯干创面感染严重，尤其后躯干溶痂后加重感染，如入院后予卧悬浮床则可改善保痂效果，避免躯干创面的感染。

图2  患者，男，60岁。汽油火焰烧伤面积75%TBSA，Ⅲ度54%TBSA，伴重度吸入性损伤。 a. 伤后第7天，Ⅲ度创面保痂干燥。 b. 伤后第40天，前躯干创面行Meek1：9术前。 c. 前躯干行Meek1：9术中。 d. 前躯干Meek1：9术后3天，皮片全部成活。 e. 前躯干行Meek1：9术后13天，创面愈合。 f. 行Meek术后10个月随访，大关节功能良好。

图2  患者，男，60岁。汽油火焰烧伤面积75%TBSA，Ⅲ度54%TBSA，伴重度吸入性损伤。 a. 伤后第7天，Ⅲ度创面保痂干燥。 b. 伤后第40天，前躯干创面行Meek1：9术前。 c. 前躯干行Meek1：9术中。 d. 前躯干Meek1：9术后3天，皮片全部成活。 e. 前躯干行Meek1：9术后13天，创面愈合。 f. 行Meek术后10个月随访，大关节功能良好。

图3  为 图2患者。 a. 伤后第14天，后躯干三度创面部分溶痂。  b.伤后第27天，后躯干创面行Meek1：9术前。 C.伤后第27天，后躯干创面行Meek1：9术中。 d.伤后第32天，后躯干创面行Meek1：9术后5天，皮片全部成活。e.伤后第40天，后躯干创面行Meek1：9术后13天，创面愈合。f.后躯干创面行Meek1：9术后10个月随访，瘢痕柔软可捏起。