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老年成批大面积烧伤

日期:2025-03-10 14:49:58      阅读:7120

老年成批大面积烧伤 

 Meek微型皮片移植修复创面的疗效观察
叶胜捷 张文振 庞淑光 陈如俊 叶鹂柳 方声教 章锦成 方庆伟 谢瑞章

【摘要】  

  目的 

  总结Meek微型皮片移植术在老年成批大面积烧伤创面修复的临床经验。 

  方法 

  对2013年7月26日收治的一批共13例老年大面积烧伤病人进行回顾性总结,13例中有4例因病情不稳定未能实施植皮手术并最终死亡,其余9例在病情相对稳定后其创面分批分期实施Meek微型皮片移植术,Meek微型皮片扩展倍数为1:6和1:9。

  结果 

  实施Meek微型皮片移植术的9例患者救治成功7例,死亡2例,救治成功率为78%,所移植Meek微型皮片成活率高,创面愈合时间短。术后10个月随访,植皮区瘢痕挛缩轻,大关节功能好。 

  结论

  Meek微型皮片移植术是老年成批大面积烧伤创面修复的较佳方法。

【关键词】;老年成批烧伤;Meek微型皮片;创面修复
       老年人成批大面积烧伤不多见,除具有事件的突发性、社会影响大、病人数量多等特点之外,尚具有伤情严重复杂、救治难度大、死亡率高等特点,因此对老年烧伤患者在早期应采取综合救治,其中尽早采用有效的创面修复方法,可降低老年成批烧伤患者的死亡率。我院于2013年7月26日收治了一批共13例老年大面积烧伤患者,13例烧伤面积均>50%TBSA(其中Ⅲ度>40%TBSA),其中4例因病情不稳定未能实施创面植皮手术并最终死亡(1例死于烧伤休克,1例死于MODS,2例死于急性肾功能衰竭),其余9例创面采用了Meek微型皮片移植术修复,取得较好的效果,现报告如下。

1、 资料和方法
       1.1 一般资料 

       本组实施Meek微型皮片移植术的9例老年患者中,男7例,女2例;年龄60~73岁,平均(65±3)岁;最大烧伤面积95%TBSA(Ⅲ度面积88%TBSA),最小烧伤面积72%TBSA(Ⅲ度面积40%TBSA),平均烧伤面积(78.6±6.2)%TBSA〔Ⅲ度面积(56.6±12.4)%TBSA〕。9例(包括死亡的4例)均在夜间在老年活动中心因有人纵火被汽油火焰烧伤。所有患者均在伤后1h送入院并得到救治,9例均伴有重度吸入性损伤。9例患者按性别、年龄、有无吸入性损伤、有无Ⅲ度烧伤以及烧伤总面积五个因素,计算出ABSI(简明烧伤严重度指数)分数〔1〕分别为13~17分,平均为(14.7±1.7)分。
       1.2 早期处置  

       启动成批烧伤处置预案,力争在伤员入院后能够得到及时有效的液体复苏;紧急气管切开以解除气道梗阻,9例在入院24h内全部行气管切开,有7例行呼吸机辅助呼吸;Ⅲ度创面简单清创外涂磺胺嘧啶银粉予以暴露干燥;留置胃管以便早期实施胃肠道营养。本组9例老年患者首次手术时间最早在伤后6d,最迟在伤后13d,平均在伤后(9.7±3.1)d进行。
       1.3 手术方法

       本组9例在病情相对稳定后其创面分批分期实行Meek微型皮片移植术。9例患者创面均采用Meek扩展倍数为1:6或1:9的微型皮片移植。Meek微型皮片移植手术可分两组同时进行,既创面处理组和Meek制皮组。创面处理组手术人员负责创面的切削痂手术。Meek制皮组手术人员负责Meek微型皮片的制作,可根据所移植创面的大小用电动取皮机取相应量的刃厚皮片,皮片的厚度为0.15~0.20mm,将其制成42×42mm,真皮面贴于同样大小的软木盘上,用Meek切割机纵横切割两次,即可形成196块大小为3×3mm的微型皮片,用专用胶水喷洒在表皮面上,3~5min后连同软木盘将其贴在聚酰胺双褶纱上并移去软木盘,此时微型皮片附着在聚酰胺双褶纱上,用手纵横展开双褶纱,即可得到扩展倍数为1:6或1:9的微型皮片,修剪边缘多余的双褶纱后将其浸泡在无菌等渗盐水中1-3分钟,使其软化后贴在创面上,常规包扎。术后2~3天首次换药,术后10~15天双褶纱下的微型皮片融合成片即可揭去双褶纱。

 2、结果
9例行Meek微型皮片移植术者中有7例救治成功,2例死亡。死亡2例中1例死于术后脓毒症,1例死于术后DIC。其中救治成功的7例移植的Meek微型皮片成活率为(95±5)%。

       术后10个月随访,植皮区瘢痕挛缩轻,大关节功能好(见图1~3)。

       9例患者手术情况见表1。

 表1  9例老年烧伤患者手术情况

 

病例序号
性别
年龄(岁)
烧伤面积(%)

Ⅲ度

面积

%

首次手术

时间
首次切痂面积(%)手术部位

切痂

面积

%
手术次数

住院

时间

d
结果
1
71815612d16头面颈、四肢、前躯36241死亡
2
62958811d25四肢50250死亡
3
69725110d25面部、四肢、前后躯42598治愈
4
6075547d25头面颈、四肢、前后躯524102治愈
5
6068408d20面颈、双上肢、前后躯40376治愈
6
6174416d20面颈、四肢、前后躯35381治愈
7
66725310d23面颈、四肢、前后躯50478治愈
8
6392719d24头、四肢、前后躯623111治愈
9
73785513d21头面颈、四肢、前后躯514128治愈

3、讨论

       对于成批烧伤的救治,国内外有较多的报道,但针对老年成批大面积烧伤的救治,尚缺乏较多的经验。老年大面积烧伤本身就具有高休克、高感染、高死亡率的“三高”特征〔2〕,使得在救治该批老年大面积烧伤中增加了很大的难度。本组实施Meek微型皮片移植术的9例老年烧伤显著特点为烧伤面积大,烧伤深度深,且全部伴有重度吸入性损伤,在积极救治合并伤和处置各种并发症的同时,采取合理有效的方法尽早使创面封闭,是提高老年成批大面积烧伤救治成功率,降低其病死率的关键环节。对于大面积深度烧伤创面的修复,采用切削痂后自体微粒皮移植+大张异体皮覆盖的方法,是国内普遍应用并行之有效的方法〔3-4〕。考虑到近年来异体皮购买的困难性,对该批老年大面积深度烧伤的创面修复,利来·国际采用了Meek微型皮片移植技术修复创面,同样达到了预期的效果。
        Meek微型皮片移植技术自引进国内临床应用已近10年时间,我院是国内最早开展该项技术的少数几家医院之一,临床上已有较多的成功经验〔5〕。因此,对于该批老年大面积烧伤的创面修复,应用该项技术有了技术上的保障。利来·国际将Meek微型皮片移植技术首次应用于老年成批大面积烧伤创面的修复,体现其优势有以下几点:

       ⑴每次手术时间明显缩短,9例患者每次手术时间均在2个小时内结束,对于老年患者,手术时间的缩短,意味着麻醉打击和医源性损伤的减少。

       ⑵从表2的7例治愈病例可看出,虽然均为大面积深度烧伤,但全身创面封闭所需的手术次数最少3次,最多也仅5次,平均3.7次,表明移植Meek微型皮片成活率高,需补植皮手术次数少,创面愈合时间也就明显加快〔6〕。

       ⑶以Meek微型皮片移植技术修复大面积深度烧伤创面,在一定程度上可以替代微粒皮移植+大张异体皮覆盖的方法〔7〕。由于异体皮价格昂贵,皮源短缺,如若在成批大面积烧伤中采用微粒皮移植,则需要大量的异体皮恐难实现。Meek植皮术既体现出了价格上的优势〔8〕,也解决了异体皮供应紧张的矛盾。

       ⑷从随访的病例不难看出,Meek微型皮片移植术后植皮区瘢痕挛缩轻,大关节功能好,尤其在背部,其瘢痕柔软可捏起。
老年人由于各脏器功能退化,严重烧伤后表现出病情严重复杂,救治难度明显高于成年人烧伤,在救治过程中对各脏器功能的保护与支持,显得尤为重要,利来·国际采取了综合救治,详见柴家科主编《实用烧伤外科学》脏器功能保护与支持〔9〕。严重烧伤最终救治成功是以创面封闭为标准,因此,积极的创面处理应作为救治的重点〔10〕。对于Ⅲ度创面的封闭,除了手术植皮,别无选择。老年严重烧伤的手术能否获得成功,关键要做好手术前的充分准备,手术不可过早过大,手术时机和手术面积的把握应根据患者各脏器功能状况,要充分评估患者是否能够耐受手术,术前应积极治疗合并伤和并发症,积极调整机体的内环境,维护和改善各脏器功能,使其提高对手术和麻醉的耐受性。该批老年患者首次手术时间在伤后6~13d,平均(9.7±3.1)d,首次手术面积在16%~25%TBSA,平均(20.11±3.21)%。本组患者手术时间较晚的原因在于患者年龄普遍偏大,较短时间的调整难以稳定全身情况;因此,利来·国际设想,如能在早期采取更加积极有效的措施,尽早恢复血流动力学并稳定全身情况,将首次手术时间尽可能安排在伤后一周以内,有可能进一步改善预后、提高治愈率。本组首次手术面积有限的原因在于,首先考虑老年患者手术时间不宜太长、手术打击应在患者可承受的范围;其次MEEK植皮需要较大的供皮区,而大面积烧伤患者的供区有限。9例采用Meek微型皮片移植技术修复创面,治愈7例,死亡2例,救治成功率达78%,本组9例患者ABSI分数平均为(14.7±1.7)分,有资料显示ABSI≥12分的患者存活概率小于或等于10%〔11〕,本组9例的救治存活概率远高于国外文献报道。
       分析两例术后死亡的病例。病例1,烧伤面积81%,Ⅲ度面积56%。睡悬浮床,首次手术面积16%,术后皮片生长好,遂行第二次Meek微型皮片移植术,手术面积20%,术中出血量较多,术后发生DIC而死亡。病例2,烧伤面积95%TBSA,Ⅲ度面积达88%TBSA,卧翻身床。由于头皮作为供皮区未被烧伤,故四肢分两次给予Meek扩展倍数为1:9微型皮片移植术,皮片生长较为理想,四肢创面封闭近85%,但未能逃过躯干创面的感染,最终因躯干创面感染致脓毒症而死亡。分析原因,病例1更应充分考虑到颈部、前躯干创面手术的出血量和术后加压包扎的难度,避免单次手术面积过大,减少失血量。病例2入院后卧翻身床,虽四肢手术效果好,但躯干创面感染严重,尤其后躯干溶痂后加重感染,如入院后予卧悬浮床则可改善保痂效果,避免躯干创面的感染。

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图2  患者,男,60岁。汽油火焰烧伤面积75%TBSA,Ⅲ度54%TBSA,伴重度吸入性损伤。 a. 伤后第7天,Ⅲ度创面保痂干燥。 b. 伤后第40天,前躯干创面行Meek1:9术前。 c. 前躯干行Meek1:9术中。 d. 前躯干Meek1:9术后3天,皮片全部成活。 e. 前躯干行Meek1:9术后13天,创面愈合。 f. 行Meek术后10个月随访,大关节功能良好。

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图2  患者,男,60岁。汽油火焰烧伤面积75%TBSA,Ⅲ度54%TBSA,伴重度吸入性损伤。 a. 伤后第7天,Ⅲ度创面保痂干燥。 b. 伤后第40天,前躯干创面行Meek1:9术前。 c. 前躯干行Meek1:9术中。 d. 前躯干Meek1:9术后3天,皮片全部成活。 e. 前躯干行Meek1:9术后13天,创面愈合。 f. 行Meek术后10个月随访,大关节功能良好。

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图3  为 图2患者。 a. 伤后第14天,后躯干三度创面部分溶痂。  b.伤后第27天,后躯干创面行Meek1:9术前。 C.伤后第27天,后躯干创面行Meek1:9术中。 d.伤后第32天,后躯干创面行Meek1:9术后5天,皮片全部成活。e.伤后第40天,后躯干创面行Meek1:9术后13天,创面愈合。f.后躯干创面行Meek1:9术后10个月随访,瘢痕柔软可捏起。


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