III度创面的影响和危 

1.1 III度创面

    III度创面是指热力、化学、物理或电等因素对人体皮肤的损害，造成包括表皮、真皮和真皮下的脂肪坏死所形成的创面。III度创面中的汗腺、皮脂腺和毛囊基本上已毁坏殆尽。直径超过3cm的III度创面难于自愈，需要行自体皮肤移植才能修复创面。本章主要讨论大面积III度创面的手术治疗及并发症。

1.2  III度烧伤的原因

热力、化学、物理和电等因素都可能造成III度创面，常见有皮肤被火烧伤、热液烫伤、酸碱灼伤、外力挤压和接触电流（包括雷电）损伤，这些损伤都可能造成蛋白变性凝固组织坏死，若坏死累及全层皮肤，则形成III度创面，还有伤后的院前处理不得当也可导致原本II度创面演变成III度创面。

1.3  III度创面对机体的影响

III度创面对机体的影响与创面的范围大小有关，创面越大对机体的损害也越严重。大面积III度创面产生了许多脂蛋白复合物即“烧伤毒素”；与烧伤应激一样影响了患者机体神经内分泌系统的功能和免疫细胞产生了许多生物活性物质，这些活性物引起患者血管扩张、组织水肿、代谢的改变，尤其是出现超高代谢，引起患者免疫功能低下和机体易感染性。机体各系统在疾病过程中易产生并发症，如肺部感染、消化道溃疡，甚至出血，肝、肾功能异常等，加重对患者的损害。III度创面坏死组织厚，是细菌繁殖生长丰富的营养，而且血液供应差，抗菌药物难于到达，所以容易感染细菌、霉菌，甚至发展为创面脓毒症，危及患者生命。III度创面因为是全层皮肤坏死，创面的修复基本上都需自体皮肤移植，而移植的皮肤多为断层薄皮，即使在关节部位移植大张皮片，创面愈合后由于缺少皮下组织、外观不丰满、功能活动多不同程度地受到影响。患者残疾率高。

2.原则和方法 

2.1  III度创面的处理

      III度创面为全层皮肤坏死，皮肤附件包括毛囊、汗腺和皮脂腺等已烧毁，失去了自然愈合的基础，III度创面的坏死组织及机体的温度和湿度，是细菌、霉菌繁殖生长的温床，所以对其处理原则应是：尽早去除坏死组织，创面覆盖合适的覆盖物，变开放的烧伤创面为封闭的类创伤创面，积极争取创面早日愈合，减少并发症发生，缩短住院时间，早日康复训练（4）。已发生感染的部位及切开减张部位应先行手术，头面、会阴、臀、背部创面若不是感染灶，可留待最后处理。手术时间、手术部位、手术范围都要根据病人实际情况和实际条件而定。利来·国际有在伤后24小时内切除患者60%III度创面的成功经验。III度创面在手术前可外用适当抗菌药物，如1%磺胺嘧碇银（1%SD-Ag）或采用暴露疗法减缓感染发生，待机手术。

2.2  初期处理

      患者入院时新鲜的III度创面处理主要是清除创面上的污物，同时清除创面上已烧焦松脱的表皮，创面以无菌生理盐水或1：2000洗必泰溶液轻轻清洗。清创好的创面可以采用暴露疗法，要求创面暴露要充分，尽量不要受压，周围环境要洁净，维持患者可接受的室温。清创好的创面也可外用抗菌药物如1%磺胺嘧碇银等药物，定期更换以保护创面。如果创面是环状，如在颈部、躯干、四肢上可因缩窄而影响呼吸或四肢血液循环，应予及时切开减张。一般切至深筋膜，充分止血后，切开创面可用碘仿纱条或1%SD-Ag填塞，每天换药一次，待机手术。

2.3  尽早行切削痂手术

     人体皮肤被烧伤后产生变性蛋白等毒素，及烧伤应激致使患者在伤后几小时内血浆中炎性反应因子如IL―1，IL—6，TNF等迅速升高。利来·国际单位及其他兄弟单位都在这方面做了许多实验研究，发现如能尽早去除创面上的坏死组织，可使患者血浆中的炎性反应因子明显降低，病情较平稳，并发症减少，缩短住院时间。李志清等研究发现休克期切痂对细胞因子有明显影响，烧伤休克期切痂大鼠血浆中的TNFγ，IL—6和IL—8显著低于休克期未切痂组大鼠（1） 。高维宜等发现烧伤休克期大面积切痂能有效降低血浆中TNFγ，IL—1等炎性细胞因子水平。烧伤早期切痂植皮能有效地控制全身炎症反应，降低死亡率（2）。烧伤早期手术清除创面坏死组织可降低患者血浆中的炎性炎细胞因子水平，从而能有效的减轻全身炎性反应综合症程度或防止全身炎性反应综合症的发生，可以提高治愈率，缩短住院时间，减少费用，早日恢复工作，已逐渐成为共识（3）。III度创面是选择削痂或切痂，主要视创面中脂肪组织被烧毁的程度。理论上讲，III度创面是指表皮、真皮及皮下脂肪组织均被烧毁，但在临床实践中发现有的III度创面里尚有部分健康脂肪组织未被烧毁，临床上大家习惯称之为浅III度，这种创面尚若未被严重感染，在手术时可采用削痂方法，保留下健康脂肪组织，有利于愈合后的外观和功能的恢复。其他情况下的III度创面可能要采用切痂手术为宜。

2.4   IIIº创面其他处理方法

    尽管IIIº坏死组织应尽早手术清除已是大家的共识，但是在一些情况下，如病情不允许手术，或手术后无合适的创面覆盖物等情况下，创面只能暂时采用保守治疗，如采用暴露疗法，要求创面要尽量完全暴露不受压，周围环境要洁净，室温合适，病人不冷。创面外涂碘酒，往往有助于创面干燥，预防创面细菌和霉菌定植感染。IIIº创面也可选用外用药包扎，比如外涂1%SD-Ag冷霜等，这是大家公认的较好外用抗菌药物。IIIº创面不管采用上述何种方法处理，最终将成为肉芽创面，需手术移植自己皮肤才能使创面愈合。应用上述保守治疗方法，病人疗程长，并发症较多。尤其是暴露疗法，疗程中水、电解质易失衡，脱痂时易合并感染，甚至发展为侵袭性感染，影响治愈率。    

3.切削痂植皮手术及其并发症 

      IIIº创面的处理方法，经历了逐步完善的过程。20世纪60年代中期之前，IIIº烧伤创面，尤其是大面积IIIº创面，由于创面覆盖问题，包括可供移植自体皮源少和如何应用少量自体皮去修复大范围深度创面问题，所以都采用保守治疗，待焦痂脱落后植皮。创面感染总与焦痂脱落过程伴行，并因此引起脓毒症，发展为多脏器功能不全直至死亡。1966年上海瑞金医院在IIIº焦痂感染溶解脱落前，即伤后早期就把焦痂坏死组织切除，切除后的创面以大张异体皮覆盖，取仅存的少量自体皮剪成小块皮片，在大张异体皮上打洞开窗，植入小块自体皮片，使大面积IIIº创面被修复，从而救活了第一例IIIº烧伤面积超过90%的特大面积病人。用这种大张异体皮开窗嵌植小块自体皮的混合移植方法又相继成功地修复多例IIIº烧伤面积超过90%的病人，混合移植方法全面推广应用，在各地也都成功地修复大面积IIIº创面。现今还可采用更为节省自体皮的微粒皮方法。

3.1.1  IIIº创面切痂手术指征

 切痂手术指征有：

           1）创面确为全层皮肤坏死

           2）患者全身情况能胜任手术

           3）已备好良好的创面覆盖物如异体皮等

3.1．2  切痂手术方法

    （1）正规消毒手术野

    （2）抬高患肢减少肢体血管床中的血量，然后上止血带，躯干等不能上止血带部位，边手术边止血。

    （3）手术切除坏死组织，深至深筋膜，有坏死肌肉等需一并清除

    （4）术野充分止血

    （5）以异体皮等覆盖物覆盖术后创面

    （6）适当加压包扎创面

3.1．3  切痂手术前并发症防治

（1）切痂手术并发症——常见有以下几种

      ① 术后创面出血，覆盖物下血肿

      ② 坏死组织未切除干净，覆盖物与基底分离

      ③ 覆盖物未与基底紧贴

      ④ 术野创面感染加深，覆盖物脱落，创面暴露

（2）并发症防治措施通常有：

       ① 手术时坏死组织清除干净，放松止血带后仔细检查留下的组织是否健康

       ② 手术时创面止血要充分，止血带放松后再一次止血防止血肿形成

       ③ 注意规范包扎，敷料要平展，包扎时敷料不能转动，以免覆盖物与基底脱离。

       ④ 覆盖物覆盖创面后，适当应用外用抗菌药物，可有一定的抗感染作用。

3.2.1  IIIº创面削痂手术指征

     主要对于那些利来·国际称之为浅IIIº创面，削痂后可于基底上留下一层健康的脂肪组织，有助于创面愈合后的外观和功能的恢复。若全层脂肪组织都坏死，还是以切痂为宜，便于创面手术止血。

3.2.2  削痂手术方法

     若手术部位是在肢体上，一般在止血带下削痂，出血较少。削除坏死皮肤及色泽暗的黄褐色的变性坏死脂肪组织至色泽鲜艳的淡黄色健康组织即可。若手术在无法上止血带的部位，削去坏死皮肤及脂肪组织至色泽好、血运佳的健康脂肪组织。IIIº创面削痂，常有较大的血管断端存在，要仔细地止血，尽量避免术后重新打开创面止血或覆盖物下面血肿形成。

3.2.3  削痂手术并发症及防治

     削痂手术并发症和防治方法基本上与切痂手术相似。主要并发症是削痂不当留下坏死组织、覆盖物下血肿、创面感染、覆盖物脱落、创面暴露等。并发症的防治主要是削痂时要把握住健康组织平面，止血要仔细，适当应用外用抗菌药物和正确的加压包扎。

3.3  切削痂后创面覆盖和并发症及防治

3.3.1中小面积III度创面切削痂后的修复和并发症

     中小面积III度创面切削痂后，可暂覆盖以异种皮（如猪皮），然后延期移植刃厚和中厚大张或/和网状自体皮，修复创面。这样做可确保基底上没有坏死组织和血肿，确保移植自体皮的成活率，手术时间短，缺点是手术次数多一次。

中小面积III度创面也可在切削痂后直接移植以刃厚、中厚大张或/和网状皮，这样手术时间长，基底上可能残留部分坏死组织，皮下可能会有血肿，但手术次数可少一次。

     中面积III度创面切削痂后若全移植以大张自体皮，需要较大供皮区，供皮区会留下不同程度的疤痕，所以可在不是关节部位、颜面外露部位植以小邮票状自体皮。

中小面积III度创面切削痂后修复并发症，主要是感染和创面未切削干净，留有坏死组织，隔断移植物与基底的血液循环建立，导致移植物脱落，创面暴露，手术失败。术后创面感染，创面基底又会出现坏死层，也导致移植物脱落，手术失败。血肿的发生和包扎不规范，也会引起移植物不能成活，使手术失败。

3.3.2  大张异体皮打洞嵌植小块自体皮手术及并发症

（1）大张异体皮嵌植小块自体皮方法称之为混合移植法，使用有限的自体皮与大块异体皮混植，是修复大面积III度烧伤创面的可行方法，抢救了许多大面积III度烧伤病人。这一方法可使患者手术创面不暴露，一直处于封闭状态，直至创面愈合。创面愈合过程中，异体表皮被排斥脱落，由自体表皮所代替，而异体真皮则长久留于创面上，一定程度上起着患者真皮的作用。混合移植之所以会出现上述现象，是因为在混合移植中自体皮岛效应的作用，使混合移植中异体表皮的排异反应较之单纯大张异体皮移植来得迟，这样使自体表皮有更多的时间增殖和迁移。再者由于异体真皮的弱抗原性，仅是异体真皮浅层变性坏死而随表皮一起脱落，而异体真皮深层则被新生的肉芽组织及以后的新生胶原纤维所包裹，从而成为自体表皮细胞向异体皮区增殖和迁移的良好支架（5）。

（2）混合移植手术指征

主要用于大面积深度烧伤创面的修复

（3）混合移植的并发症

混合移植的并发症，常影响患者的创面覆盖，导致创面再暴露，甚至危及患者生命，常见并发症有：

      ① 异体皮上开窗过程中，过度牵拉异体皮，导致本已与基底紧贴的整张异体皮松脱，影响异体皮成活而脱落，创面暴露。

      ② 开窗时出血未止好，就上小块自体皮片，小皮片未能接触基底建立血液循环而坏死。

      ③ 小皮片往往仅为0.3cm×0.3cm大小，皮片又薄，在植到创面上时易植反了，既真皮面向上而表皮面朝下植于基底上，导致自体皮片移植失败。

      ④ 术后感染，导致异体自体皮片脱落。

3.3.3  微粒皮移植手术和并发症

（1）微粒皮移植是把有限的自体皮取下后剪成很小的皮粒，播撒于切痂后的创面上，在大张异体皮覆盖下修复创面。由于微粒自体皮很小，如无良好保护，不易附着在创面上而存活，故微粒皮外层需要覆盖物保护。在各种覆盖物中，以同种皮效果最好。同种皮存活最好，自体微粒皮既被固定在其下方，此时局部环境完全符合生理条件适于皮粒生长。多数病例可在同种皮坏死脱落后，其下创面完全愈合或基本愈合（6）。

（2）微粒皮移植手术指征

主要适用于大面积深度烧伤创面的修复。

（3）微粒皮移植手术的并发症

微粒皮移植手术的并发症常影响创面修复，导致创面暴露，甚至危及病人生命。常见并发症有：

      ① 覆盖物过早脱落，影响微粒皮成活，创面暴露。

       ② 所取的自体皮片较厚，影响微粒皮漂浮，移植时表皮面向下接触基底，从而影响微粒皮修复创面。

       ③ 术后感染，覆盖物和微粒皮脱落。