烧伤外科临床的战略思考 

一、专业建设中的成绩和问题

      烧伤是生活中常见的损伤，在中西医发展史中都记载了有关烧伤治疗的内容。烧伤外科作为一个临床医学专业，是20世纪中期才发展起来的，是临床医学外科领域中开拓和发展起来的一门创新专业和新兴学科。其创建和发展的背景是城市、工业和国防建设发展中的客观需要，是随着社会综合发展应运而生的一门临床外科专业。

在美国，烧伤外科是在灾难性烧伤的临床救治和科学研究基础上，并在战争实践的实际应用中发展起来的。中国的烧伤外科是在建国初期抗美援朝战争和大规模工业建设的烧伤救治中，特别是在大炼钢铁的群众运动中，得以创建和发展起来的。中国创建烧伤外科起步稍迟，但发展较快。

     国内外创建烧伤外科的背景，特别是美国和中国的情况，可以说是大致相仿。然而，美国是把临床提出的严峻问题带到实验室，通过实验研究来寻找证实烧伤的病例、病理生理、代谢、营养、免疫、机体内稳态、微生物、感染、组织修复和创面愈合等变化规律，有针对性地研究和探索有效的防治方法。但中国由于处于建国初期，在战乱中濒于崩溃的经济需要复苏，人民需要修生养息。在此情况下，面对严重烧伤，中国的做法只能是认真面对，一切从实际出发，走解决实际问题的道路。当然，面对实际也还需要借签国外的临床经验和科研成果。不难看出，中美两国的实际情况和经济实力的差别之大，烧伤外科起步和发展水平的差距之大，何止十万八千里。

     就物质条件和技术力量来说，美国作为经济实力比较雄厚和科技水平领先的发达国家，创建和发展烧伤外科的条件要比建国初期百废待兴的中国优越的多。然而，中国却在一穷二百的基础之上，取得了举世震惊和国际公认的严重烧伤临床救治的优异成绩，堪称奇迹。

      1958年，上海市广慈医院（现交通大学附属瑞金医院）成功救治严重大面积烧伤的钢铁工人邱财康。可以说是突破了国际学术界的禁区，创建了新记录。严重烧伤的救治成功充分体现了中国在创建烧伤外科中所走的不平坦的道路和所取得的非凡成绩。中国人再次用实际行动证实了弱胜强的战略思想和艰苦奋斗的拼搏精神是举世无双和无与伦比的。当时，在中国临床医学的发展中，还兴起了创伤外科发展断肢再植的巨大成就，也在世界各地广为称颂。仅此两项临床医学创新性的成果就不得不引起世界各国医学界对中国的刮目相看。

       数十年的努力奋斗和艰苦拼搏，中国烧伤科的临床救治严重大面积深度烧伤成绩依然不减当年，处于国际烧伤外科学术界的领先地位。不仅如此，中国在经济建设方面也取得了辉煌的成就，在发展中逐步改善国民经济和国家实力，在发展工、农业的同时，还大力发展科学技术和文化艺术事业。特别是改革开放以来，国家在科学技术方面投入的力度大幅度增加，科研条件明显改善，科研水平不断提高。工业建设飞速发展，经济实力大为提高。中国对科学研究工作的重视，胜过以往任何历史年代。在科学发展的势头中，烧伤外科的科研投入力度明显加大，科研水平明显提高，从而缩短了经济发达和科学技术先进国家之间的差距。

建国六十周年和创建烧伤外科五十周年的历史回顾，已经对我国烧伤外科的创建和发展做了比较完满的概括和总结。优异的成绩已经属于过去，辉煌的业绩把今后的长期发展的起跑点推向更高水平的平台。虽然当今的烧伤外科梯队建设较之以往更为壮大，技术力量比过去更为强大，科研设备和条件比以前更为先进，但面对科技飞速发展的明天却是在高起点上重新起步。可以说是一切将从零开始，从头再来。

     面对烧伤外科发展的严峻现实，就必须以冷静的头脑来审时度势，必须迎接挑战。既要挑战未来，更要挑战自我。

历史的发展进程充分表明，弘扬过去的成绩是为了更好地发展明天。但要战胜为迎接胜利的明天而遇到的困难，就要有清醒的头脑。必须在起跑点上冷眼看过去，不要被成绩迷住了双眼，而止步不前。半个世纪的跨度，成绩是主要的，这一点无可争议。但必须清醒地看到所存在的不足。只有看清存在的问题，才有可能去解决问题和改变不足。正确对待有关困难和问题，才有可能在诸多困难面前，放下包袱，轻装前进。否则，潜在的问题会干扰日后的工作，新的问题将影响长远的发展。

二、临床救治的主动与被动

     天地间，任何事物都会遵从一个真理，那就是存在决定意识，也就是对待一切事物都要实事求是。从这个意义上来说，针对某个事物，就要做到有的放失，这应该说是天经地义的事。以军事作比方，在应对有关问题上，既所谓“兵来将挡，水来土掩”的说法，大概就是这个的道理。充分体现出矛盾的事物存在着不调和的问题，人们用针尖对麦芒来形容其尖锐的程度，深度反映出针锋相对、不可调和的情景。

     然而，任何事物在发展的过程中，都会有一个调和矛盾与协调发展的过程。在解决矛盾与协调发展中，都有个过程。这就显示了事物相互之间的对应关系，但这种关系往往不是同时发生，而是有先有后。从发展的程序上来看，不难理解，先行者占有主动的地位，然后来者只能居于被动的地位。一般来说，被动者会受制于主动者。时间滞后会丧失时机，被动者通常只能采取应付措施和临时招架，需要花很大的力气才有可能扭转局势，摆脱被动局面。不可否认，难以摆脱困境，就很难扭转被动局面，造成失败。当然，若属于策略上的滞后，即有计划和有准备的慢一步或让一步。有所谓后发制人的效果。

临床医学中，有病看病，根据病情决定治疗，天经地义，无可非议。严重烧伤引发的一系列的病理生理变化和伴随的各种并发症，决定了临床处置原则和救治措施。严重烧伤会引发早期休克，就需要进行复苏补液治疗。严重烧伤还会并发感染，也就需要采取防治感染措施。这一切都有板有眼，符合常规操作，那么自然就是无可挑剔和不容争辩的。长期以来，学术界习惯采用抗休克和抗感染的提法，既反映救治难度，又提示措施重要。难怪这些带有抗字的救治原则和防治措施，就很自然地被纳入常规治疗项目，终究需要虔诚地奉行下去，不得有丝毫更改。

      以上所述表明，看似合乎逻辑的严重烧伤早期和病程中的临床诊疗等有关处置，可以说是没有什么原则分歧的常规工作问题。然而，对待危重的烧伤病情，要都能够认识得非常及时和了解得非常清楚却谈何易容。在临床诊疗上，对待危重的烧伤病情，要都能够认识得非常及时和了解得非常清楚却谈何容易。在临床诊疗上，对病情变化和发展趋势并非时刻都能够识别清除和作出判断的，临床观察和各项检测都需要时间，也就是说病情分析和决策都要有个过程。这一过程说明基本上是处于被动局面。然而临床工作多从程序上考虑，很少会想到主动的被动的关系。特别是诊断正确，治疗及时有效，也就根本不会去考虑还存在什么被动问题。一般多在临床病情非常复杂，诊断和决策上比较困难，救治上又很不顺手，这才会认为是被动局面。当认识到已经处于诊疗上的被动局面时，考虑要想摆脱不利形势，往往已经时过晚。

     说到底，提出这一平时一般意想不到的被动的问题，其主要的意图在于从根本上能够摆脱被动局面，争取全面主动。这里所说的全面主动，并非摆脱被动后所争取到的有希望扭转局面的主动，而是从一开始就要争取处于积极主动主动的地位，也就是说根本就不允许陷于被动状态。应该说，这是超越一般临床常规的理解和认识，更是重要的战略思想和策略原则。这是一个异乎寻常的理念，更是一种新的战略构思的问题。希望能够引起同道的注意，共同研究个探讨。

在军事理论方面，有一种所谓“兵不血刃”的说法，说的是军事行动要讲究和强调谋略。即在特定战斗中，要以策略和攻心为上，不费一兵一卒，便可取得战争的决定性胜利。

     从医疗角度上看问题，提到兵不皿刃，并不是要停止所有的诊断和治疗，空想和幻想伤病自行痊愈。不靠诊疗谋取治愈显然是唯心的，也是不科学的。相反是要组织力量主动出击，虽然不是出其不意，却是抓住时机，有效打击。从某种意义上说，在临床上这样的提法已经属于预防的范畴，即争取预防有效，避免发生难以应对的严重病情或疑难并发症。这就是临床医学中兵不皿刃的全部意义和关键所在。然而，实际上却不尽然，不仅是积极的和主动的，而且是防治兼顾的有效打击。其优点在于从根本上掌握了主动权，有利于在全程救治中，不失时机地掌握主动权。这样做对争取得到好的救治效果提供有益的策略和可行的计划，展示出积极救治的希望和谋求发展的出路。这才应该是烧伤外科应该遵循的救治策略中的上策，对争取救治成功和提高治愈率有莫大的好处。这时寻求比较简易的方法来救治严重烧伤提供了认识上的基础方法上的保证。

三、寻求发展方向和发现误区

    严重大面积深度烧伤临床救治的成绩是有目共睹的历史创举，烧伤外科的学术成就是载入史册的宏伟业绩。临床诊疗总结资料和实验研究成果的学术记录，形成浩瀚的医学文献，在临床和实验研究中发挥了巨大作用。但是医疗实践是很复杂的这会活动，看似客观的研究工作，实际上却受到很多因素的制约。其结论的客观性也就值得探讨，因而文献记载容易，但要做出非常客观的评论就比较困难。好在医学和历史一样，是不断发展的，在发展中发现问题，寻找探索的关键，进行不断的评价和研究。这恐怕是跟随或追踪事物发展，崇尚或谋求科学进步的正确途径。以此辩证的观点去认识和评价临床医学中的问题，自然就不会觉得有任何奇怪和疑虑。

    临床医疗学术文献记载的应该说基本上是医学科学实践中观察到的实际现象和客观结果，当然应该被认为是客观事物的反映和正面结果的结论。在谈论人世间一个事物的成败时，人们通常会说，凡属成功的事物就应该是正确的，而失败的事物自然就会被认为是错误的。一般来说，这样的提法和认识似乎不无道理。然而仔细品味，其中不乏疑点和问题，是值得认真讨论的疑点和应该重新认识的问题。

    现代医学科学发展得比较快，但就总体上来说，真正搞清楚的问题还不是很多。也就是说，在现代医学科学邻域还有很多的未知数，还有待于继续深入研究的探讨，才能够有所认识和发展。针对某些存在着的问题过早地下结论，未必十分妥当。还有另外一种说法，是说要想做成一件比较大的事，其中所有的步骤和采取的措施却未必都能够是正确的。如果要打算做成某件事，而在实际上却又没有能够做成的事，未必所采用的各种方法和措施就都是错的。这样看问题才是辩证的，即针对疑难问题，必须用辩证法和认识论去加以讨论和分析。从这个意义上来认识问题，是否可以说，很多问题的结论只能是相对的。也就是说，一时一事的结论，在当时具有一定的绝对性，但在历史的长河中却只能有相对性。否定过去所做的工作无疑是主观片面的，也是过去武断和错误的。主观地全面肯定所做的一切也将会是主观片面的，而主观、粗暴地否定既往的工作，也同样会是主观和片面的。

正确对待评价既往的诊疗工作和结论，是否应该在肯定其大方向和所取得的成果的同时，还应该客观地对某些问题进行必要的反思和讨论。特别值得提出的是要用发展的眼光去对待和审视有关问题。在某个学术邻域中，要研讨和审视的问题会有很多，临床医学中的烧伤外科也不例外。

     在烧伤外科领域中值得探讨的临床为题应该说还是很多的，但具有一定代表性的影响力最大的问题，或许可以说就是有关预防的问题。这里所说的有关预防的问题并非指的是预防烧伤的发生，而是指烧伤治疗过程中的预防性用药问题。在诸多疑难和危重临床病情的救治中，对救治难度比较大的问题，运用预防的观点，及早采取积极有效的措施，做到防患于未然，这应该是值得称道的观点和做法。特别是针对上述在明确诊断后的治疗，往往处于被动的局面，尽管救治措施正确和有力，却也难逃救治失利和无效的后果。那么改变观点和做法，争取积极主动和先发制人，就自然应该属于上策。从这个意义上来说，预防性用药是个具有永恒说服力的研究课题。难怪其号召力如此之大，追随者如此之多，做法上更是多种多样与五花八门。由此看来，或者可以说，上述在烧伤外科中具有代表性的问题就应该是有关预防的问题。

     最有说服力的是，以下不同治疗策略思想和原则方法所进行的阶段性救治，并对其结果进行对比，有时疗效确有明显提高。既然如此，就有关问题提出争议的关键何在？这是十分值得探讨的问题。

预防是我国医药卫生事业和临床医学防治工作的基本方针之一，这是涉及卫生部门的重要工作，属于国策，无可争议。谁都知道，从某种意义上来说，防病要比治病更为重要。但这主要是针对增强全民健康体质，提高社会防病意识，消除疾病传播来源，预防疾病蔓延成灾等问题的。当然，在伤病的救治过程中，争取救治有效，预防病情恶化，避免救治被动和失败，也不失为上策。既然如此，那么烧伤外科预防性用药的救治策略究竟存在什么问题，需要如何对待？

在烧伤外科中最具有代表性的预防用药是抗生素的预防应用。然而，由于临床合理应用抗生素的规范要求没有能够得到贯彻执行，预防用药在很大程度上促成滥用抗生素，客观上加重了病原微生物对抗生素的耐力。对此，国际卫生组织和抗生素学术界早已警示，国际卫生组织也早有呼吁，各国也相继出台了各个临床专业的合理应用抗生素的严重耐药问题，后果十分严重。医药卫生管理机关尽管制定政策和条例，然而杯水车薪，收益甚微。

四、从策略上谋求发展和开辟通路

    所谓谋求策略，实际上就是提倡在处置事物发展中，要开动脑筋讲究谋划和招数，以便事先能够避开常见的难点和障碍，从而摆脱进程中的干扰因素和被动局面，争取到能够主动驾驭发展进程，以便于以便小的代价取得全局的胜利。这看似充满幻想之举，颇有天方夜谭之情趣，似乎胜利在望，但也是虚无缥缈。诚然，空想直通胜利的平坦大道是不存在的，无所事事不会引向绝对可靠的胜利。这里所说的是争取，既要超越一般的诊疗常规，经过艰苦卓绝的斗争，才有可能做成事情和达到目的。也就是说，在发展的进程中，要高瞻远瞩，大胆设想，开辟通途，采取措施，谋求胜利。也就是在病情发展的过程中，时时和事事都要想在前面，采取有效措施，做到防患未然。这会有一定的难度，需要经过克服前进中的难点和超越阻碍前进的障碍，才能够取得的胜利。最难的是发展中的每个步骤都要这样设想，均要如此设置。也就是说，在病程中，要针对每个问题，都要采取有效的措施，方能获得总体上的或全面的胜利。因此，任何一个问题都要经过大力救治，经过日夜拼搏，才有可能获得总体上的或全面的胜利。如果做不到这一点，就难以达到预期的最终目的，整个救治工作也就失去了存在的临床意义。

      所谓对病情发展要事先想到和做到，要能够达到判断准确和做到措施有效，却谈何容易。一般认为掌握专业知识就只能够进行常规治疗，其想法和做法都很难超越典型的框架。提倡和实践烧伤救治策略的建立和发展，首先要引起重视的是，要在常规之外寻求道路和开辟通途。为此，首先要做到建立对患者、家属、单位、社会、国家高度负责的临床思维，培养临床上有预见性的、能够为防患未然提供相应的理论基础的人。

    考虑烧伤外科的病情发展和有关问题在前和采取有效措施在前，这才能够做到防患于未然。实际上，平时所提倡的观点和做法，就其本身来说是预防，而且说的是带有根本性的预防，是争取从根本上避免和消除危险因素的预防，从而开辟通向成功和胜利的通途，也就是说，要及时防治并发症，争取严重烧伤的临床问题救治成功成为现实。实际上这本身讲的就是预防，是最有希望和最美好的构思的决策。说得具体一些，那就是要对病情发展有所预见，采取有效防治措施，使不良病情不致出现，有关并发症不致发生。

     在严重烧伤的病程中，如果没有严重的并发症的影响和妨碍，就会为积极进行创面处理和争取创面尽早封闭，创造必要的条件。特别是早期手术得以及时进行，不仅创面能够获得早期封闭，而且有益于预防和摆脱感染性并发症的干扰。为此，严重烧伤早期休克的复苏治疗就为维护全身情况稳定，尽早实施手术治疗，提供根本性的保障。而手术治疗的阶段性疗效，又为全身情况稳定提供保障。两者竞相呼应，相辅相成，形成良性循环，促使抢救成功。

     严重烧伤病情发展的被动局面，往往是病情本身和相关不利因素相互影响和互相作用的结果。采取有效措施消除和控制不利因素，就会为治疗开辟通途，引向治愈。总体安排的原则就是要抢时间，也就是说争取抢先、分秒必争。有关概念是只有伤后的天数，而没有什么双休日和节假日。从总体上说，应该力争早期休克及时复苏有效，达到休克期平稳渡过，以确保及早实行切痂和植皮手术治疗。无条件进行休克期切痂植皮手术的，应该力争在伤后3-4d内开始分次分批手术治疗，每次手术间隔一两天。力争在伤后半个月内，完成大面积深度创面的切痂和植皮手术治疗。并在伤后一个月内，力争创面基本封闭，为治愈和康复奠定基础。这一时间计划和安排是可行的，换句话说，积极计划和安排，在一个月的时间内，做到封闭创面和稳定病情是做得到的。

这一构思和策略，突出以积极进行全身治疗为保障，确保手术治疗按计划实施。并以手术治疗效果，争取全身情况逐步稳定。全身情况和手术治疗互助促进和相互依赖，形成良性循环。这样做能够从根本上保障救治成功。

     有关策略原则不同于以往的做法是，在早期休克复苏的基础上，力争早期综合处理到位和有效，确保消毒隔离制度严格贯彻和认真执行，使之发挥积极作用。加以清创和换药等正确的创面处理，有效防止和推迟创面感染。把以保险为指导思想的常规的全身性抗生素应用变成回收期感染的预防和围手术期感染防治相结合。突出用药指征和用、停药有效结合，严格防止抗生素的滥用。力争做到休克复苏和感染防治有效，使脏器功能得到较好维护，则患者得救有望。

     至于所采用的手术方式，可以选择的方法很多。临床上可以根据条件和习惯自行选用。但诸多手术方式相比之下，首先推荐MEEK微型皮片移植技术。原因是MEEK微型皮片移植技术的微型皮片对创面条件要求不会高于其他手术方式，有条件采用其他手术方式的，采用MEEK微型皮片移植技术，绝对不成问题。MEEK微型皮片移植技术不需要应用异体（种）皮片，不存在异体（种）皮片引发的感染和排异问题。

      严重大面积深度烧伤临床救治的策略思想和救治原则是在长期研究过程中，即在长期烧伤临床救治工作的基础上进行反思；在各种有关治疗方案和方法的比较中，在滥用抗生素弊端所造成的不良后果的反思中；在不断探索诊疗规律谋求出路的发展中，特别是为摆脱治疗困境和为患者谋求福利，以及为社会和国家的利益进行推敲和设想中，而逐步形成的。

MEEK微型皮片移植技术的引进和在烧伤外科临床救治实践中所显示的积极作用，对确保新思路的探索和策略原则的形成，以及临床实施的安全保障等，提供了严重深度烧伤手术治疗的关键 作用和积极保障。

     事物总是在不断发展的，总是在新水平上挑战和竞争中前进的，总体发展方向是正确的。但要使这一设想、原则、方法成为现实，还要经过不断的努力。因为要实现这一临床防治水平，不论是救治工作的指挥者，还是实施者和参与者，都需要在原有的基础上，从理论到实践有所进步和提高。

五、简化治疗和挑战自我

      严重烧伤的临床救治，是在不断进行临床实践和探索与长期开展的实验研究中，得到不断提高和发展的。对严重烧伤临床过程和病情演变认识的逐步深化，必然会带来有关防治措施的不断加强。长期以来，严重烧伤的临床诊疗在发展中经历了由简单到繁琐的过程。有鉴于严重烧伤临床救治措施的不断增加和日趋繁琐，早年就曾经提出过要简化烧伤治疗的积极建议，从而发挥积极的作用和效果。虽然苦心建议，但相应者和参与者却为数不多，为此在临床诊疗实际中收货甚微。严重烧伤临床救治措施过于繁琐，给烧伤临床医疗和护理带来沉重的负担。不仅如此，随之而来的则是严重烧伤的医疗消耗和成本就会自然而然地逐步增加，形成医疗中的高消费，巨额医疗费用确实令人苦不堪言。谋求改变现状的呼声会逐步增大，改变现状的变革一定会推动临床救治走向更加合理化和制度化。

     严重烧伤救治的临床策略的构思和出发点，从原则和方法上，都在不断进行调整和改动。其特点为，应该突出创面处理，争取积极封闭创面，确保有效治疗能够稳定全身状态，从而得以缩短救治周期。在有关原则的指导下和所采用方法的配合下，有关诊疗的策略和效果必然将提高治愈率，并且会相应地消减医疗费用，从而减轻临床救治的经济负担。这一点应被看成是造福患者并为社会称颂的好事。然而事与愿违，客观上的实际反映却并非一致。市场经济是个复杂的问题，它促使社会发展和进步，同时也会带来相应的问题。这既是生活中的现实，也是符合社会发展规律的新事物和新问题，希望一定能够取得进展，获得解决。

尽管烧伤外科学术界早就有过若干提示，然而不尽如人意之处依然比比皆是。诚然，要想进行治疗上的变革，并非十分容易。若要改变过去的习惯做法，再谋求前进一步，往往会遇到更多的困难。现实情况是，条件和水平在不同程度上制约着人们的思想，左右着人们的思维方式。后果当然也就形形色色，五花八门。比如，在烧伤临床实践中，依然还有把烧伤两周后开始的手术治疗称之为早期手术；仍然还有对深度创面坚持长期保痂的观点；居然也还有对大面积开放肉芽创面采取消极的态度和做法。凡此种种，不一而足。令人难以理解的是，如今却还有坚持长期对应和消极应战的诊疗观点，教训的十分深刻，却未能从中反省或感悟。有关情景十分可悲，应该大声呼吁，使之猛醒，以求改进。

     关键在于反思，认识现状中存在的不够合理的诊疗方法，预见到有希望解决临床难题的新观点。MEEK微型皮片移植技术挑战过去的救治原则和治疗方法，挑战自我认识和寻求自我发展。届时就会自然而然地谋求改变过去，进一步接受新鲜事，接受严重大面积深度烧伤临床救治的新理念和新方法。

六、总体评价和战略前景

     MEEK微型皮片移植技术在临床应用中已经显示出其治疗作用和优越性，由此证明了其实用价值。用哲学的眼光看待任何事物都是一分为二的，没有绝对完美和无可挑剔的事物。MEEK微型皮片移植技术也不例外，但其临床应用所显示出的优越性，足以说明MEEK微型皮片移植技术不仅是诸多植皮方法之一，而且是具有诸多临床优异特点和社会优越性的。

严重烧伤早期，全力以赴复苏休克。争取尽早，甚至在休克期内，手术消除感染温床。通过一次或分次手术采用MEEK微型皮片移植技术封闭创面。将会达到并发症少，救治难度小，创面封闭早，治愈康复早，手术台和病床周转快，医疗费用负担轻等优异效果。这足以使烧伤救治的局面在一定程度上改观，并使更多的患者及其家庭受益，至少会使少数贫困患者多一份救治和生存的机会；至少会使医保的负担减轻。简言之，推广和普及MEEK微型皮片移植技术将会展现一种利患、利医、利民、利国的前景。应该说，这是医护人员医德、医风的具体体现，也是职业道德利民、利国的表现。相信会有更多的医护人员、医疗单位以及研究人员和单位，都能看到MEEK微型皮片移植技术的优越性，看好MEEK微型皮片移植技术的发展前景。

     希望能够早一天看到MEEK微型皮片移植技术改变临床治疗观点、策略、原则、方法等的美好前景。不是等待，而是希望有更多的同道参与和开创未来的新局面。

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                （葛绳德）