MEEK微型皮片移植技术临床应用的探索和体会

一、MEEK微型皮片移植技术的推广和普及

     MEEK微型皮片移植技术自从问世以来，已经历了班个多世纪。先后经过技术创建和开发问世，从荷兰烧伤外科开始向欧洲各国烧伤外科推广。早期经过临床试用，并且根据试用情况不断进行改良和提高，使得改良后的MEEK微型皮片移植技术临床应用得以广泛认可。逐进一步在全球范围进行推广、普及和应用。随后，MEEK微型皮片移植技术得以于世纪之交在向全球进行推广和普及中，被介绍到中国。期初，国内烧伤外科学术界仅有少数同道得知有关消息，对此新鲜事物产生兴趣。由于未经临床实际应用，谈不到体会和评价。可以说仅仅是对MEEK微型皮片移植技术初步的认识和模糊的了解。

     MEEK微型皮片移植技术问世以来，先后经历了两个发展阶段。最初，新开发的MEEK微型皮片移植技术雏形，在欧洲各国的烧伤外科临床进行初步试用和推广。这个时期，可以说是MEEK微型皮片移植技术问世后的初创技术临床试用阶段或第一阶段。随后，又经过30年漫长的改进和提高，使得改良后的MEEK微型皮片移植技术再度进入临床应用。从在欧洲各国烧伤外科临床进行推广和普及之后，进一步向全球五大洲有代表性的医院烧伤外科进行推广和普及，这个时期，可以说是推广和普及的阶段或第二阶段。

      在世纪之交，笔者有幸作为中国代表出席在以色列召开的第十届国际烧伤学术会议。在会议展厅中，见到荷兰HUMECA公司设置的MEEK微型皮片移植技术系列展台，深感欣慰。因为MEEK微型皮片移植技术以其半自动化的技术和设备宣告了微型游离皮片移植手术传统手工操作的医护人员的解放，也是给严重深度烧伤患者带来的福音。此后不久，中华烧伤外科学会主任委员孙永华教授在应邀赴台湾参加国际烧伤外科学术交流中，有缘接触到MEEK微型皮片移植技术，并认为中国应该开展这项技术。

     2004年，在武汉市组织召开的全国烧伤外科学术会议，荷兰HUMECA公司作为赞助商在会议展厅中设置了展台，MEEK微型皮片移植技术得以首次在中国亮相，有机会与国内烧伤外科界的同道进行介绍和交流，引起不少与会同道的兴趣和关注。2005年，南京鼓楼医院在国内首次引进MEEK微型皮片移植技术， 杨定了教授开创MEEK微型皮片移植技术在中国烧伤外科临床救治大面积深度烧伤的先河。于2006年在广州召开的MEEK微型皮片移植技术华南 协作组学术交流会议上，南京鼓楼医院初试MEEK微型皮片移植技术的临床经验，得以在会议上报告和交流，引起与会同道的兴趣和注意。

      不久，在中华烧伤外科学会主任委员孙永华教授的倡导和支持下，MEEK微型皮片移植技术得到中华烧伤外科会的支持，并行文在中国烧伤外科临床推广应用MEEK微型皮片移植技术。中华烧伤外科学会的决定和颁发的行文，对中国烧伤外科临床救治中开展MEEK微型皮片移植技术，起到决定性作用。

      随后荷兰MEEK微型皮片移植技术中国中心协作组在上海长海医院烧伤科成立，孙永华、柴家科、夏照帆教授任名誉组长，葛绳德、赵成跃任组长，郇京宁、朱世辉任副组长。MEEK微型皮片移植技术中国中心协作组通过组织召开和参与赞助烧伤外科各层次的有关学术会议，举办全国性的继续教育培训班，邀请烧伤外科的专家进行专题报告，MEEK微型皮片移植技术临床试用者及应用单位撰写和发表学术论文等形式，活跃了MEEK微型皮片移植技术的学术交流和信息传播。有关活动对在中国各地烧伤外科临床推广和普及MEEK微型皮片微型皮片移植技术方面的工作，发挥了积极的、重要的推动作用。在中国临床医学烧伤外科专业领域或掀起了一股围绕推广和普及MEEK微型皮片移植技术的热潮。

     迄今，MEEK微型皮片移植技术的临床应用以及推广和普及到全国绝大多数省份，很多设有烧伤外科专业的医院，包括很多医院的烧伤中心和研究所与烧伤科和研究室，以及各级省市级医院的烧伤外科，甚至还有部队系统的各级医院，都先后引进了MEEK微型皮片移植技术，在临床烧伤外科邻域广为应用。可喜的是，在中国烧伤外科临床应用MEEK微型皮片移植技术的短短几年中，对大面积深度烧伤的成功救治做出了成绩，不少单位总结出了临床应用的经验的体会；有些单位还开展了临床治疗和实验研究；个别单位还进行了医学经济方面的探索。总之，MEEK微型皮片移植技术在中国烧伤外科的临床应用已经和正在取得显著的成绩，为烧伤外科的学科发展作出了贡献。

二、MEEK微型皮片移植技术的客观评价

      MEEK微型皮片移植技术于半个世纪前，首先创建于荷兰。在烧伤外科临床试用得成功后，首先向欧洲大陆各国的烧伤外科临床进行推广普及。像这样的一个事物的发展过程，充分体现事物发展的基本规律。

    由于MEEK微型皮片移植技术的创建动议，原本就是为严重大面积深度烧伤因存在供皮区短缺的问题而构思和设计的。为此，严重大面积深度烧伤自然而然地成为MEEK微型皮片移植技术临床应用的强烈指征和实际应用对象。在烧伤外科临床MEEK微型皮片移植技术实际应用的价值理所当然地指向严重大面积深度烧伤，这是不言而喻的。

    迄今为止，国内外有关医学文献反映，MEEK微型皮片移植技术临床应用于烧伤外科的优越性已经十分明确。所谓MEEK微型皮片移植技术的优、缺点，国内外的一件基本上比较一致，可以说已属公认。

   烧伤外科临床应用MEEK微型皮片移植技术所显示出来的优点，大致可以归纳如下。

   1）大面积深度烧伤需要进行皮肤移植手术而供皮区短缺。

   2）切取刃厚皮片供皮区损伤轻，全身影响小。

   3）供皮区修复快以利短期再用和反复使用。

   4）加工微型皮片备用，方便微型皮片移植。

   5）载体（软木盘、聚酰胺双绉纱）便于操作。

   6）软木盘方便规划皮片裁剪和切割。

   7）聚酰胺双绉纱质地有利于支持移植、固定皮片、保持体液、微型皮片成活和创面上皮化。

   8）不同扩展比的聚酰胺双绉纱决定微型皮片移植扩展倍数、间隔距离、上皮化时间。

   9）特制胶水确保皮片黏附和操作，方便皮Ian成活后移除聚酰胺双绉纱。

  10）摆脱生物敷料的局部使用。

  11）局部影响较小，意外损失相对比较小。

  12）可以利用边角零星皮片，移植效果不受影响。

  13）烧伤、手术、麻醉意外和并发症相对较少。

  14)缩短手术时间和救治疗程。

  15）远期功效满意。

  16）医学经济学价值高。

  17）符合患者、家属、单位、医疗保险、国家财政的利益。

  18）加速手术台和床位周转，方便操作，符合医护、科室和医院的利益。烧伤外科临床应用MEEK微型皮片移植技术所显示出的缺点，简列如下：

   1）需要专人操作，需要花费时间，需要消耗聚酰胺双绉纱。

   2）认为最大扩展倍数不如微粒皮移植。

     实际上，一个事物的优缺点并非对立，而是统一在其本身属性的基础之上。对待事物的正确态度是扬其长而避其短。长处多的，既优者，多被肯定；而短处为主者，则常被否定。

    上述展示的有关MEEK微型皮片移植技术的优、缺点，显然是以优点为主。为此，MEEK微型皮片移植技术原则上应该予以肯定。

如果对MEEK微型皮片移植技术的所谓缺点再加以客观分析和深入阐明，可能还会得出另外的看法。

     MEEK微型皮片移植技术需要有人操作，需要花费一定的时间。但这要比应用传统手工方式进行操作所花费的人力和时间要节省得多。提出这一问题的是国外文献，而国内经验则完全是另一回事。国外烧伤临床多以治疗组的成员参加和负责手术操作，先行深度烧伤创面的切痂手术，继之以MEEK微型皮片移植技术操作。一组人需要先后分段完成手术操作，自然会延长手术时间。人力买有增多，手术时间延长了。而国内情况则大为不同，通常根据烧伤患者的伤情，组织治疗组的成员参加手术，既所谓大兵团作战。安排专人或在切痂手术的后期分出一部分人力进行MEEK微型皮片移植技术预制皮片操作。显然，手术人员适当有所增加或不增加，切削痂手术和MEEK微型皮片移植技术预制皮片同步进行操作，并不延长手术时间。国内外的情况不同，得出不同见解也不足为奇。但要说成是缺点，那就有些牵强。因为国内的做法起码不延长手术操作和麻醉时间，应该说是患者有利。

三、如何发挥MEEK微型皮片移植技术系列的作用

     MEEK微型皮片移植技术是应大面积深度烧伤供皮区短缺的要求而发展起来的微型皮片移植技术。创新的特点是预制微型皮片和移植手术操作的半自动化技术，是烧伤外科邻域在游离皮片移植方面的创新和革新。总的来说，创建MEEK微型皮片移植技术符合技术发展、推陈出新的基本规律。

     在烧伤外科邻域，MEEK微型皮片移植技术以其简洁的操作代替传统笨拙的手工操作，以新代旧。针对传统笨拙的手工操作的微型游离皮片的移植方法，有理由宣称，MEEK微型皮片移植技术完全可以取而代之。

     当前，我国烧伤外科专业梯队中，要争取试用MEEK微型皮片移植技术的单位和个人日渐增多，要购置MEEK微型皮片移植技术系列的医院也在逐步增加。关心和了解MEEK微型皮片移植技术在临床应用疗效的单位和个人已经为数不少，值得有关方面给予关注和重视。虽然我国在经济建设邻域取得了前所未有的辉煌成就，关系广大人民群众的医药卫生事业发展前景日益壮观，但仅就目前发展的情况来看，在现实中的困难依然不少，有关发展的支持和保障需要继续加强，实施步骤有待逐步落实。相信随着国民经济条件的好转和发展，在医药卫生事业投入有所增加的情况下，有关医院的烧伤外科临床有望能够在不久的将来，使荷兰开发的MEEK微型皮片移植技术有可能会在中国烧伤外科临床和相关学科邻域得到广泛传播和推广普及。

      市场经济社会看重市场需求和货币运转，社会效益和经济效益尽显其中。这是有意建立MEEK微型皮片移植技术的烧伤专业学科及其带头人必须面对和不得不考虑的问题。换句话说，只有设备能够充分发挥作用，产生应用的经济效益，有关设备申报才有可能通过。这符合医疗单位投资的基本原则和适应经济管理体制的规范制约。

     不同规模的烧伤专业科室所担负的临床救治任务有很大的差别。这与地区特点、人口分布、工业建设、交通规模、医院规模、烧伤专业化程度等有一定关系。同样都是烧伤外科，年收治病例数量，特别是大面积深度烧伤病例的年治数量，可以有很大的差别。收治重危烧伤病例较多的医院，MEEK微型皮片移植技术系列就会发挥比较大的作用，设备使用率也比较高，能产生比较大的社会效益和经济效益。而收治重危烧伤病例不多的烧伤专业单位，MEEK微型皮片移植技术系列若按常规使用，设备使用率不肯能很高，自然其社会效益和经济效益都不会很高。

     从严格设备使用标准来看，MEEK微型皮片移植技术的设计指导思想就是针对大面积深度烧伤，供皮区短缺和微型皮片移植手工操作的难点和弊端。当然，在实际应用中，原始设计的指导思想和针对性就自然而然地成为临床应用指征或标准。然而一切还要从实际出发，中等面积深度烧伤，不存在供皮区短缺方面的问题，但手工操作的弊端还是存在的。所谓弊端前文已做详细论述，这里仅概括为效率低和质量差。前者比较明确，后者突出反映在皮片正反面辨认和排列是否整齐。如果为了供皮区短缺的问题而去引进MEEK微型皮片移植技术系列，或许不一定必要。但若已经拥有MEEK微型皮片移植技术系列，虽然供皮区方面没太多需要，手头有的设备能够有助于提高植皮手术的效率，又能提高植皮质量和外形美观，何乐而不为？

四、严重烧伤创面处理的战略思考

     烧伤临床救治的目的的自然是谋求全身情况稳定，促进创面愈合，争取顺利康复。严重烧伤临床救治目的的要求原则上不会改变，但有所侧重。以有效防治全身并发症为主，积极谋求广泛深度创面修复为基础，尽量争取功能恢复良好。特大面积深度烧伤的临床问题就更加复杂和突出，救治难度肯定会更大。

      目前，少室山外科临床救治中理论和经验展示出一整套救治原则额方法，堪称系统和完整。由于烧伤临床医疗单位的专业化程度在不断提高，临床救治手段和方法在不断改进，临床经验在不断累积，促使烧伤外科临床救治水平的不断改进和提高。特别是针对临床棘手问题基础研究在不断深入，希望能够由此取得突破性进展，从而获得妥善解决。然而，严重烧伤临床面临的问题之多，情况之复杂，治疗之困难，远非一两和研究成果所能全面解决的。为此，从烧伤外科临床实际出发，探索比较理想的治疗方法和方向，谋求临床研究的新思路和新途径，还是值得学术界重视和加以认真考虑的。

     从严重烧伤死亡的问题上着眼，可以做如下考虑。首先，提出烧伤本身的问题，烧伤直接致死。初看可以理解，但有关情况十分罕见，可以说是绝有仅有。如处于一定范围中的强度爆炸或失足跌入钢包中熔融的钢水等，可以说是瞬间死亡，连尸体也找不到。至于事故现场的烧伤死亡，除去室息或中毒之外，多死于热射症，既机体受热超越耐受限度或体内组织温度足以引发细胞代谢异常或体液中的重要生化反应停止。以上两种情况造成的死亡，俗称是烧死的，通常很少追究致死原因。一般烧伤致死多有一个长短不一的过程，都不可避免地会产生一定的病理、生理变化，形成足以导致死亡的并发症。严重烧伤各个阶段的并发症引发伤后不同时期的死亡。尽管阶段不同，时间先后不一，但却都有一个共同点和遵守一个共同规律，那就是各种原因引起的死亡都或多或少和创面有关，特别是深度创面的存在、变化、感染、麻醉与手术实施等因素之间存在直接或间接的关系。

      诚然，严重烧伤被认为是一种复杂的伤病，其临床救治十分复杂。尤其是各种不同的饼发症的诊疗问题，更是复杂多变，令人眼花缭乱。所谓救治复杂，同常指的是临床一整套的诊疗问题，既被认为是规范的诊疗常规措施。目前，由于对常规治疗理解上的不同或偏见，临床上不是根据严重烧伤的伤情和病情有目的、有指征地采取必要的治疗手段或使用针对性强的方法，而是盲目地追求常规诊疗项目。有关的追究不可避免地会形成过度治疗，而且还不可避免地会由此而导致新的并发症。严重烧伤临床通常会因此而处于被动应付状态，很难摆脱有关羁绊，开展主动治疗的局面。

     所谓严重烧伤临床诊疗的主动局面，关键在对烧伤深度创面处理的决策和实施。正如学术界曾经有过的放映，既烧伤后一切问题都来源于创面形成和存在，而要解决烧伤后存在的一切问题又取决于创面的及时和有效的封闭。从这个意义上来说吧，把握时机，积极争取深度创面尽早封闭，就成为严重烧伤临床诊疗技术和方法上的进步和发展，有关战略思想和意图还需要或可以做更深一步的研究和讨论。其目的是希望谋求严重烧伤临床救治的更大主动性，在及时封闭深度创面中加速临床救治的进程。最终争取达到提高治愈率，谋求理想的身心康复。

    对深度烧伤创面处理采取积极主动的观点，对严重烧伤诊疗来说，无疑是个全局性的决策方向和全程中的治疗关键。既然对深度烧伤创面进行积极地处理是严重烧伤全过程治疗的关键，切削痂和植皮手术无疑就是具体治疗的关键性手段。那么，选择更为适当的手术技术和方法自然就成为体现战略构思的关键性决定和措施。

不同手术技术和方法所显示的优缺点将是它们之间进行比较分析和评价的重要依据和关键指标。从以上提示的战略构思入手，应该尽可能早地实施手术治疗，确保手术过程安全，缩短手术治疗间期，保证手术疗效可靠，加速完成救治周期等，将成为比较分析和评价的重要内容。

五、MEEK微型皮片移植技术在烧伤外科临床的战略地位

     诚然，在大面积深度烧伤救治中，早期实行切削痂植皮手术是我国烧伤救治的突出特点和重大贡献。上海交通大学瑞金医院创建的大张异体皮片打洞嵌植自体微型皮片改良了混合皮片移植技术，为我国成功救治大面积深度烧伤奠定了基础。北京大学积水潭医院创立的微粒皮移植在进一步节省皮源的方面取得了较好的进展，在国内烧伤外科临床上广为应用。目前，由荷兰创建和开发的MEEK微型皮片移植技术，对大面积深度烧伤救治已经展示了积极的疗效。上述有关手术的技术和方法各有特点，值得进行比较和分析，以便客观评价，为临床应用提供参考。

     MEEK微型皮片移植技术是一种半自动化的游离皮片移植技术，具有简易和快速的特点。节省了游离皮片移植手术的时间和麻醉的时间。由于所切取的 刃厚皮片，供皮区的损伤比较轻，而且失血比较少，对患者的全身影响均较小。供皮区由于损伤较轻，修复和愈合的时间比较短，有利于缩短手术间期的时间。受皮区皮片成活情况好，成活率可达100%。有迹象表明，受皮区皮片愈合后，创面上皮化的时间有可能缩短。如果首次手术的时机把握的及时，手术间期缩短，加上愈合加快，深度创面就可以达到尽快修复的要求。这无疑会有益于稳定全身，有利于减少并发症，最终将会提高治愈率和降低死亡率。

以上仅仅是根据MEEK微型皮片移植技术临床应用所显示出的特点，从提高严重烧伤救治效果进行推理分析。只要认真去实践，完全有可能实现严重烧伤的战略目标。

     严重烧伤临床救治的战略方向和目标，除去有利于患者的救治以外，其优越性还体现在减少医护劳动负担，提高医院病床周转率和手术台使用率，减少医药器材等物资消耗，减轻患者、家属、医疗保险和国家财政的负担。从以上诸多方面来考虑，可以认为这是有百利而无一弊的。

六、客观分析MEEK微型皮片移植技术应用中遇到的问题

     MEEK微型皮片移植技术在严重烧伤救治中所显示的社会效益和经济效益都很突出，确有其优势。由于临床应用不够普遍，有些经验不够成熟，某些意见也难以全面。反映临床应用的客观现实是寻求问题和改正不足的关键，是进一步谋求MEEK微型皮片移植技术在临床应用中不断完善的积极态度和必要步骤。

     首先，微粒皮移植所用皮源所带来的扩张倍数，其上限明显超过MEEK微型皮片移植技术。然而其扩展的倍数越大，越接近上限，其移植效果就越差。因为越接近上限的扩展倍数，微粒皮的颗粒就越少，加以手工涂抹或漂浮散布不够均匀，移植效果相对不会很高。更何况微粒皮移植所采用的液氮储存异体皮片的成活率平均只有75%。所以微粒皮移植的客观实际达不到其理论效果。加以异体皮应用的来源、质量、价格和不良影响等，应该说，其优越性相对要差些。

     其次，MEEK微型皮片移植技术所获得的皮片成活率较好，多数都在90%以上。皮片成活率能够达到100%的也不乏其数。其中还包括肉芽创面游离植皮，个别坏死性颈膜炎的经过严重感染的肉芽创面，也获得了皮片全部成活的好成绩。但也有不尽人意的，成活率为70%-80%的时有所闻。个别的还更差一些。如何分析和看待皮片成活率的优劣的责任。事实上，皮片移植的成活率取决于很多因素的影响与很多条件的干预。换句话说，关键在于如何做好围手术期的各项工作，特别是搞好各项手术前的准备工作，将会十分关键和必要。上述坏死性颈膜炎等经过严重感染的肉芽创面获得好的植皮效果，可以设想手术前的准备工作一定非常细致和完善。换句话说，手术前准备工作粗疏，创面处理不到位，就不然会影响植皮效果。当然，并非所有的创面都能够处理得达到满意的程度。如老化肉芽创面，基底过纤维化，局部供血不良，不能达到受皮条件。只能将纤维板切除，重新建立新鲜创面，以保证达到植皮理想条件的要求。

       还有，有关并发症也会影响皮片移植的效果。常见的并发症是糖尿病，有报道证实可以影响MEEK微型皮片移植技术的疗效。为此，临床上应该重视对糖尿病的诊治，以确保植皮手术取得好的效果。

     上述的一些情况，不仅是影响MEEK微型皮片移植技术的治疗效果，也会影响其他游离皮片移植的效果。只不过是MEEK微型皮片移植技术所采用的是刃厚皮片，虽然具有所需要的局部营养条件比较小，但却也存在抵抗不良条件或环境较差的特点。为此应该对全身性并发症的防治和局部创面的准备工作要求得更为严格，更加细致。有关说法 并非为MEEK微型皮片移植技术过分美化，而是表明任何事情，只要下功夫和认真对待，一般都会把不利因素缩小到最小限度，是损失达到最低程度。

以上表达的几个观点和措施，不仅适用于MEEK微型皮片移植技术，对其他各种有离植皮手术的技术和方法也都适用，属于临床基本工作内容和标准 。临床上务必充分注意防范和做好准备。