MEEK微型皮片移植技术的准备工作

       烧伤创面的切削痂手术按照无菌手术实施，实际上只能是相对无菌。因此，手术操作尤为重要。肉芽创面手术应该加强局部创面换药和外用抗菌治疗，以便于控制感染和减少局部病原菌的数量。纤维化的老肉芽创面受皮条件不良，应该在植皮前，采取肉芽创面刮术。严重的老肉芽组织，肉芽创面刮术应该彻底刮除老肉芽组织，深达纤维板。感染特别严重的肉芽创面刮术，围术期应该全身应用抗生素。

1.手术室的准备

（1）手术房间的安排 

       MEEK微型皮片移植技术操作需要大约2m²的独立空间，因此需要安排面积比较大的手术房间。

（2）无菌操作台

       MEEK微型皮片移植技术操作需要配备一张无菌操作台，可以用器械台闲置手术床替代。准备一个无菌器械包，配备生理盐水碗3-4个，弯盘2只或木质切皮垫板2-3块，手术刀（配22号圆刀片）2把，无齿镊1-2把。

（3）操作人员和巡回护士

        配置熟悉皮片制作人员1-2名，负责微型皮片的制作。巡回护士1名，了解工作进程和要求，配合操作人员工作，其中重点工作为开启消耗材料。

                                            A.气动式植皮机                                                B.手动式植皮机

                                             C.取皮刀                                            D.聚酰胺双绉纱、特质黏胶

A.气动式植皮机

灭菌MEEK植皮机和取皮刀（图9-4）应该在手术前到位，并在手术前完成安装，处于待用状态，并确保取皮刀气动或电动的动力系统能够正常工作。

2.组装切片机

       2.1主要部件  如图9-5所示，切片机包括软木盘切割器1，底盘2，以及盒装气动马达3或手动装置。摇动手柄4可将切割器1送入刀架12，进行切割。刀架装有13个圆盘刀。

手术前，应进行切片机消毒部件的组合。注意马达不能消毒，必须通过无菌技术进行组合。

                                            A.整体观                                                       B.底座

      2.2 组装步骤 刀轴10应首,先安装到位（图9-5）.刀轴轴承15也需安装到位，应放置在设备左侧。盖好刀轴保护盖12（图9-5），并旋紧旋钮11.

      2.2.1安装气动马达：马达不可灭菌处理，必须借助消毒金属盒帮助组装。在专人监督下，将马达22放入灭菌盒内。在放置马达时，需将马达消声器22a插入灭菌盒后部的小槽内（图9-6B、C）。将装有马达的灭菌盒装在主机上，并推动它，使齿轮套15a与齿轮15连接（图9-6D）注意要将灭菌盒相应的凹槽3a插入底盘上的两个连接轴10中（图9-6E中红色部分）。用马达外壳15a套住刀轴轴承15，再向前推动马达外壳，使之与灭菌盒3正好吻合。使3a小孔的方向超上，合上连接轴10，则10a正好进入3a小孔；关上连接轴10，使旋钮9与灭菌盒完全接合（图9-6-E、F）。

                                                   A.灭菌盒                                             B.将马达放入灭菌盒

                                              C.马达放到位                                         D.将马达安装在植皮机上

                                               E.合紧马达                                                     F.安装完毕

       2.2.2 安装气动装置的送气管：气泵脚踏板有多个接口，气管一头连接脚踏板接口（图9-7A）,另一头的气管与接头22b连接时，旋动送气管上的接头8（图9-7B、C）。各医院使用的气管及气管接口不统一，气管需各单位自行准备。必要时，可配备气管备用。用快速接头24将气管一头与踏板P接口连接（图9-7D），随后使用气管夹夹住快速接头24。将气管另一头与医院压力系统连接，最低压力约为6Pa,不要超过7Pa。至此切皮机气动装置安装完毕，可随时启用。

                                          A.连接送气管的脚踏板                                     B.连接马达与送气管

                                        C.正确连接送气管                                             D.连接气管与脚踏板

       2.2.3 装配手柄：将手柄20的白色塑料圆片上的金属杆垂直插入切皮机低盘的小洞20a中，将手柄连接轮15a与刀架连接轮15连接。小孔20a应朝向上方。合上连接抽10时，使10a进入小孔（图9-8A）。将旋钮9旋转45°，并固定（图9-8B）。

                                       A.安装手动装置                                         B.手动装置最终定位

 二、MEEK微型皮片移植技术的临床应用

1.确定皮片的扩张率 

       首先应确定皮片扩张率。中小面积烧伤皮源充足，皮片扩张率以1:3、1:4即可满足创面修复需要。烧伤面积较大时，建议使用1:6；烧伤面积很大时，可用1:9。随后，大致确定供皮面积，着手取皮的工作。有关聚酰胺双绉纱的情况，见图9-9。

                                             A.聚酰胺双绉纱                                      B.不同比例的聚酰胺双绉纱

                                                     C.绉纱表面                                    D.绉纱背面的铝膜（铝膜一角标有

                                                                                                            数字3、4、6、9，表示扩张率）

2.切取游离皮片

      2.1基本要求

      2.2.1无菌要求：必须严格无菌观念，遵守无菌技术。

      2.2.2皮片厚度：要求0.2-0.25cm。

      2.2.3供皮区选择：供皮区应以皮肤厚度为基准， 相应考虑有关因素，如皮肤质地与厚薄、感染、卧位、护理等条件 。尚需考虑重复取皮、生活质量等因素。一般首选头皮（图9-10），继而肢体和躯干。特大面积烧伤完整的头皮对临床救治至关重要，必要时足底、阴囊等处的皮肤也可利用。

                                                                                     头部取皮源

       通常选用完整的无损皮肤，也可使用浅度创面修复后的皮肤。皮源极度困难的情况下，经过植皮手术修复的皮肤，包括瘢痕的表面，都可以利用。

       2.2减少取皮出血 

       头皮血运充裕，取皮时出血较多。可在枕骨粗隆下扎止血带。头颅近似圆形，但有高低不平处，影响取皮。可在帽状腱膜下注射含肾上腺素的生理盐水，既方便取皮，又能减少出血。肢体取皮较多者，可用止血带。其他部位，如胸腹部取皮，无法用止血带，且因肋骨和肋间高低不平和硬软不等，影响取皮，皮下注射含肾上腺素的生理盐水会有所帮助。

值得注意的是，采用MEEK微型皮片移植技术，操作过程需要在切取皮片的表面喷洒胶水，故不得为取皮方便在供皮区使用润滑油剂。

3.MEEK植皮的手术操作

       3.1切割前准备 

       MEEK微型皮片移植技术系列经消毒和组装备用，消耗品处于灭菌备用状态。获切取符合厚度和宽度要求的游离皮片。

       将所取得的皮片，以其真皮面向上，平铺于垫板或碗盘底上。取经水浸湿备用的软木盘，逐一整齐地置于平铺皮片的真皮面，周边裁剪或修整，形成以软木盘为载体的表皮朝外、待切割的皮片。注意：皮片大小应与软木盘形状吻合，不可大于软木盘的尺寸。最后可将剩余的零星皮片在软木盘上拼接，作为待切割的皮片，可获同样的效果（图9-11）。

       3.2切割皮片

       将载皮片的软木盘放入切割器的方形底座18上（图9-12A）。用水或缓冲盐水湿润切割器盖即将接触皮片的一面，以保证切割后皮片都能保留在软木盘上。随后合上盖，旋紧旋钮19（图9-12B）。

                                      A.软木盘和聚酰胺双绉纱灭菌后包装                       B.42mm×42mm的软木盘

                                              C.敷有皮片的软木盘                                    D.敷有拼贴碎皮片的软木盘

                                                                                       软木盘的使用

                                              A.合紧盖子的切割器                                  B.打开盖子的切割器

                                               C.将切割器从切片机一端移到另一端，        D.将齿状楔放在切割器上，以防皮片在操作中粘在切割器盖上

                                                  不可来回移动  

                                 E.将盖子抬高数毫米，同时向下齿状楔                           F.打开切割器盖  

                                     G.使用双软木盘切割器加快操作速度                          H.将旋转90°待切割  

       将载有皮片软木盘的切割器放在切皮机的螺旋杆上，切割器要与手柄在同一边（图9-12C）。气动气动马达或足踏气动马达，切割器能从有手柄的一端纵向运动到没有手柄的一端。同时摇动手柄，软木盘切割器即可横向通过刀架，所带13个圆盘刀将皮片切割成14个宽3mm狭长的皮条。

       软木盘切割器运行至螺旋杆的另一端，便可以将其取下。打开旋钮，开盖。将齿状楔放在软木盘切割器盖上的中央（图9-12D），将齿状楔向下压，同时轻轻抬起上盖（图9-12E）。打开上盖后（图9-12F）,皮下应该保留在软木盘上。

如使用双软木盘切割器（图9-12G）,也应使用齿状楔打开上盖。

       随后，将软木盘切割器中央的正方体旋转90°重新放入切割器，再次湿润上盖直接接触皮片的一面，并固定好上盖。再将切割器放置在带有手柄一端的螺旋杆上（图9-12H），启动马达摇动手柄或手动切割。就这样再次通过刀架，将皮条切割成段。纵向两次切割，将获得3mm为边长的196个正方形的微型皮片。打开软木盘切割器，使用齿状楔将皮片与切割器上盖分离，取出软木盘。

       3.3喷涂黏胶、

       将敷有微型皮片的软木盘排列安放在无菌台面上。在距软木盘25cm 处向皮片表皮面喷洒黏胶（图9-13A）。暴露至少5min,待表皮上的黏胶失去原有光泽时，表明黏胶已干燥。如喷洒黏胶过多，则应相应延长暴露时间。

                                               A.喷涂生物胶至皮片                        B.将软木盘在聚酰胺双绉纱中央按压

                                          C.按压后的聚酰胺双绉纱                         D.切割成196片3mm×3mm的微型皮片已从软木盘剥离

       3.4更换载体 

       将聚酰胺双绉纱以其铝膜向下放在台面上，并将软木盘皮片面向下紧贴在聚酰胺双绉纱中央，用力按压软木盘，取下软木盘，所有微型皮片都转移到聚酰胺双绉纱上（图9-13B-D）如果不立即植皮，可暂时不取下软木盘，以免皮片风干。可以在植皮前准备好相当数量的带有皮片的聚酰胺双绉纱，并以湿润的纱布覆盖备用。

       3.5展开薄纱

      捏住聚酰胺双绉纱凹槽处横向展开（图9-14A）,旋转90°用同法纵分展开，完成切割后微型皮片的扩展。剪掉聚酰胺双绉纱多余边角，剥离铝膜。将载有微型皮片的聚酰胺双绉纱浸入盐水中待移植（图9-14C）。

                                                             A.横向展开聚酰胺双绉纱

                                               B.双向展开的聚酰胺双绉纱                          C.浸泡在盐水里的聚酰胺双绉纱

       3.6 移植微型皮片 

       进行受皮区创面移植皮片前准备，随着着手进行微型皮片移植。从盐水中取出载有微型皮片的聚酰胺薄纱，以所载皮片的真皮面对准预定受皮创面，进行移植（图9-15A）。每次移植时注意聚酰胺薄纱边缘应紧密对齐，并用皮钉骑缝固定。难以固定的部位尤应注意，以防止术后移动。然后用浸以抗菌药物的内层纱布或绷带妥善固定包扎。躯干、四肢部分比较平整，可以免去皮钉固定，但内层纱布或绷带必须起到固定作用。最后用无菌敷料包扎。易动部位可以采取相应辅助固定措施。

4.术后观察和处理

       4.1加强医护观察 

       注意观察术后症状和监护生命体征，防止和及时发现手术和麻醉后可能发生的并发症，如休克，水、电解质、酸碱平衡紊乱及感染等。

       4.2 观察手术部位的敷料 

       注意体位和肢体的放置。观察敷料有无渗血和渗液。如有异常发现，应分析原因，检查明确，并重新包扎处理。必要时可以打开敷料检查，甚至手术止血。观察敷料异味，考虑和判断感染问题，必要时提前换药处理。

       4.3头皮供皮处理 

       手术后2d,可去除外层敷料，仅保留紧贴创面的内层纱布或绷带，实行半暴露。有关于处置有益于防止和避免感染，以便尽早修复和再次供皮。

                                                                                      A.移植皮片

                                                                        B.皮片移植后 

       4.4 受皮区换药

       4.4.1换药时机

       于植皮手术后6d，常规进行第一次换药。若在逐层除去辅料时没有发现异常情况则可以保留内层纱布或绷带不动，重新包扎。临床有充分把握时，可以适当推迟首次换药时间。及时换药便于观察判断和发现问题进行相应处理。推迟换药减少不必要操作损伤，有利于加速上皮化和再度供皮。肉芽创面植皮或植皮后感染，换药时机应予以提前。

       4.4.2换药操作

       要求无菌操作，手法细致轻柔。及时引流积液，清除分泌物。需要去除聚酰胺绉纱时，可以在局部施用磺胺嘧啶银霜剂，以便于操作。去除绉纱时，应压低牵拉手法，使牵拉方向与绉纱水平方向之间的夹角尽量缩小。避免提高牵拉方向，防止微型皮片被撕脱。对已经分离的绉纱，可以小心剪除。延迟换药已经完成上皮化的部位，绉纱会自行分离。

       换药中，应细致清理创面，引流积液、清除脓性分泌物。局部使用外用抗菌药物。手术后3d,观察微型皮片移植的存活情况。手术后6d,明确皮片存活率。

       4.5皮片成活和创面修复 

       移植微型皮片可在术后3d左右呈现红润，表示开始成活。常规术后6d换药，可以根据成活情况判断手术效果，确定皮片成活率。皮片间裸露肉芽创面的修复须待上皮化完成。

       受皮创面愈合时间，与裸露肉芽创面大小关系密切，既受皮片扩展比大小所左右。扩展比小，微型皮片间隙也小，上皮化较快；而扩展比大，皮片间隙也大，上皮化就比较慢。扩展比为1:4，约在手术后1周左右完成上皮化；扩展比1:6者约需2周；扩展比1:9者约需3周或更久才能恢复。

       4.6有关处置

       4.6.1三明治移植法

       MEEK植皮手术，扩展比为1:9未经感染的创面，可以较早剥离聚酰胺双绉纱，采用1:1.5的网状异体皮覆盖。此法仅可用于未经感染的创面。

       4.6.2多余皮片的储存

       将手术多余皮片采取保湿措施，保存在4℃冰箱里。

5.MEEK微型皮片移植技术系列的保养

       5.1 拆卸 

       参照组装程序，反方向进行。

       5.2 清洗

       按照手术器械清洗常规处理。清洗前，应注意先清除圆盘刀上的皮肤残渣。旋开旋钮11（图9-16A）,并打开刀架保护盖12，取出刀架用清水、软刷清洗。随后将刀架晾干复位。软木盘切割器内部也须清洗，以免积存污垢。

       5.3 润滑 

       采用HUMECA公司提供润滑油。为润滑刀轴承和螺旋杆，应在红圈标示的小洞内（图9-16A）及切割板软木盘切割器底部的裸露部分（图9-16B）加一滴油。使用气动马达，建议每3个月给气动马达接头也加一滴油。

                                                      A.注油孔                                            B.切割器底部供油

       5.4 灭菌

       需要注意，马达不能进行消毒处理，切皮机的其余部分都可装入灭菌箱内进行蒸汽灭菌处理。要特别注意的是手术刀片极其锋利，不得触摸以避免损伤。刀刃不得接触坚硬物体，以避免损害锋利度。

       切片机专用灭菌箱方便灭菌。图9-17A展示切片机放入专用灭菌箱的使用和作用。软木盘切割器1和齿状楔17（图9-17）需随同放置，以便一起灭菌。

       5.5.补充提示

       MEEK切片机的制造材质包括阳极氧化铝和不锈钢，用中性清洗剂配去矿物质水清洗，对有、无色阳极氧化铝的损伤最小。清洗用水的质量会对切片机产生影响，水的成分不合理会损伤切片机。氯化物为主要有害成分，高浓度的氯化物会使切片机产生侵蚀斑，严重损坏阳极氧化铝表面。使用氯化物含量低于120mg/L的盐水，也会造成长期低度侵蚀。

       任何碱性清洗液都会对铝制品的表面造成损伤，如锈迹和褪色；酸性物质也会损伤切皮机的阳极氧化表面。使用软化水会损伤设备的表面，因为软化水加热到93℃时产生苏打，使水的pH值＞8.5。

                                   A.专用灭菌箱和示切割器与齿状楔的放置            B.非专用灭菌箱中放置物品

       高温风干切片机时，气流温度应低于90℃，以免造成切片机裂纹。低温风干配合阴干或仅阴干既可。

       灭菌的最后步骤应仅使用去矿物质水，混合使用中性清洗剂和去矿物质水对有、无色阳极氧化铝的损伤最小。