记黄土高原的一次抢救 

一、午夜受命向陇东进发

      文革期间，医院曾经随学校调防到西安，驻地处于长乐西路，原先是第四军医大学的第一附属医院，当地习惯称之为陆军医院，如今是第四军医大学西京医院的驻地。

       三十五年前，有过一次外出抢救。记得那是1972年的6月30日，将近午夜时分，接到医院医教部值班员的通知，要我立即出发，到甘肃省的长庆油田去会诊协助抢救危重大面积烧伤病人。稍事准备，便到医院机关领受任务，带上介绍信，随来人乘吉普车出发。

       车子开出医院大门，行驶在西安的大街上。当时这座古城的马路质量较差，高速行驶的车尾尘土飞扬。不久，吉普车已悄然消失在尘烟密布的夜幕之中。

       车中没有寒暄和客套，在简短的相互介绍后开始对话，所谈主题内容都是围绕着烧伤病人的伤情和救治。从简单的回答中了解到，医护人员都忙于抢救工作，难以脱身。来西安接会诊医生的人只是医院行政人员和油田的工作人员。难怪所提供的只是有关烧伤的一般情况，如病人是长庆油田钢铁厂的一位年轻的炼钢工人，当天早上在炼钢中，因钢水溅出不幸被严重烧伤。被烧伤的部位几乎遍及全身各部。事故发生后，经过简单的现场急救，约在事故发生后的一两个小时，被送入长庆油田下属的职工医院。

       长庆油田职工医院是一所综合性医院，全院病床约200张，分科虽然还比较齐全，但医院的技术力量却比较薄弱。虽然有北京大学医学院的医疗队加强，但却没有烧伤科。由于病人烧伤的程度十分严重，医院决定派人到西安请求支援，接专科医生前往协助抢救。至于事故现场情况和急救措施，病人入院后的抢救过程，以及病人是否处于休克状态和有无吸入性损伤等问题就无从了解。

       至于高原山区医院的困难情况，大致可以想象得到。出乎意料的是，医院穷得连一台冰箱也没有。这就意味着医院既没有血库，也没有贵重药品库。这就是医院的现状，也是正在组织严重烧伤抢救的条件。想到这里，不由得自问“我去干什么？我又能干什么？” 只觉得头脑发胀，感到目瞪口呆。

       情况只有那么多。同行者告知到达医院将是次日上午，劝我抓紧时间休息。然而，此时此刻我毫无睡意，反复思索着那点信息。车子离开了西安市区，奔跑在郊区的公路上。

二、为了两瓶血浆

       医院没有冰箱，没有血库，表明抢救这样危重的特大面积深度烧伤会非常困难。当务之急是早期休克复苏没有保障。猛然间，产生一个念头，来不及深入思考就做了个决定。“车子掉头，回去！”简单发话把车里的人搞晕了，瞪大眼睛望着我。“回去！”这简直是命令口吻，容不得商量。但毕竟还得说明道理，“医院条件太差，我回去拿东西。”

       吉普车还在向前开。有人发话“利来·国际先把你送到医院，你看了病人，要什么东西明天再返回西安来买。”我只得耐心地说“先送我过去，明天医院里就只能多两只眼睛和一张嘴巴，什么事也做不成。你们返回西安买回我要用的东西，来去需要一天。那时恐怕病人已经不在了。” 简短的解释取得了同行者的理解，同意我的意见。吉普车调转车头，开回西安。回医院拿什么？要用的东西和药品太多，没法拿。首要的应该去取血浆，以解复苏休克的燃眉之急。对，抢时间，抓主要矛盾。遂发话“去西安市的中心血站！”

       半夜叫开市中心血站的大门，值班员面对一无提血单二无介绍信要取血浆的来人，满脸疑虑。经说明来意，看见我身着军装和支援抢救的介绍信，情况特殊，破例照顾，拿给我两瓶血浆。道谢之后，转身登车。有血浆在手，心里好像有了底。只盼能够尽早到达医院。吉普车再度驶出西安市，急驶的车身在不平坦的公路上跳动摇晃，车尾带着滚滚的尘烟，飞奔陇东。

黑夜行车，看不清景色，也分辨不出方向。虽然是下半夜，车里的温度还很高。车身的颠簸像摇篮一样，不知在什么时候把我送入了梦乡。

        一觉醒来，看到初升的太阳，映红的早霞普照着黄土高原，显得十分壮观。神州大地顿时使人感到心旷神怡。“啊！今天还是七一哪。”同行人还在休息，从司机话里得知离医院已经不远。心想病人情况如何，没有专业救治，没有血浆，会不会处于休克状态。离医院越来越近，心却越揪越紧。

三、初战告捷

        车子在山路中盘旋，终于在上午9时左右驶入长庆油田职工医院的大门。等待着的医院领导和医生，以及炼钢厂的领导，围了过来，道声辛苦，表示欢迎。同时还要陪同利来·国际一行到食堂共进早餐。

        我按照老习惯，凡外出会诊抢救，到达后的第一件事是看病人。他们说刚刚看过病人，情况平稳，要我放心，先去吃早饭。我谢过了他们的美意，但还是坚持去病房。 再三表示，“看了没事再吃早饭，心里踏实。”大家终于拗不过我的坚决要求，终于接受了我的意见，一起向病房走去。

        医院坐落在群山环抱的地带，全都是平房。除少数砖瓦房外，大部分是干打垒结构。房间的门都向外开，没有厅堂和走廊。临时烧伤病房就是一个大房间，有几张病床。烧伤病人的病床正对着房门，室内很安静，有一名护士在工作，却没有抢救的气氛。难道病人的情况就那么好？旁边还有人在说“没事，好着哪！”我环顾了一下病房，的确静得出奇。我两眼盯着病床方向，慢慢走去。病人安静地平卧着，没有一点动作。怎么会连胸廓的呼吸动作也会看不到。不好！这是危重特大面积烧伤休克加上吸入性损伤引发的窒息。我冲向床边，尿引流瓶没有尿滴。所见之处，竟然没有可以摸脉搏的地方。血压听不到，心音也听不清楚。遂立即行胸外心脏按压，同时疾呼气管切开，加快静脉输液。

       担心的事，终于成为现实。原先安静的病房，一下子变成了抢救现场。医护人员都紧张地动起来了，形同战斗现场。完成紧急气管切开，能够采用的急救措施，都用上去了。我转身跑出病房，奔向烈日暴晒下的吉普车，从座后取出那两瓶随带的血浆。自从离开血站，血浆在闷热的车中不断升温，到达医院前，早已是烈日高照。车中的血浆不断升温，说得夸张一点，血浆瓶有点烫手哪！

       抢救措施的到位，加上输入两瓶热血浆的作用，生命体征逐步好转。血压、脉搏、呼吸平稳，引流瓶恢复滴尿。一切说明抢救有效，闯过了一次重大的劫难。在安排好后续治疗之后，病房有医护人员守护，落实治疗计划。我也随着人流向食堂走去，不是去吃早饭。已经是午饭时刻了。

       初战告捷带来的心情，可以从每个人脸上的表情看出来。适才的紧张气氛得到化解，同时也增强了人们的自信。这对以后的救治，无疑是大好事。

       抢救休克和窒息获得成功，并不等于休克期的问题已经彻底解决。而是说明休克期最严重的不平稳已经确立，对后续病程已经造成不良影响已成定局。这意味着日后的病情发展将会十分险恶，很可能发生各种各样的并发症，甚至是致死性并发症。这像一块石头压在我的心头，这在当时恐怕只是我一个人的感受，因为只有我一个专科医生。

       此时此刻，我已经领略了医院的困难，而今后的困难会有多少，又有多大。这些困难又应该如何去克服，带着这些想法随着人流走进食堂。心一下子被提了起来，天知道这顿饭会是什么滋味。

       饭后我在想“假如利来·国际再晚到一会儿”，“假如利来·国际到达后，没有先去病房，而是先去了食堂”，“假如当时没有掉转车头回去拿血浆”，后果又将如何？想到这里还真有些后怕。

       猛然间又在想，像这样烫手的血浆，恐怕平时还不一定敢输。这大概是一生中唯一的一次体验了。啊！谢谢你，烫手的血浆。  

 一、临危授命

       到达长庆的当天下午，到病房了解病情，进行了体格检查，在换药中了解创面的范围和深度，查阅了医疗文书，从旁观察了医护工作。总之，对前一段病情和当前情况有所了解，对近期病情的发展趋势也有所预料。但对如何争取救治工作能够获得成功，还只有比较模糊的轮廓。

       当晚，医院领导组织了全院大型会诊。在一个不大的房间里坐满了人。盛暑的晚间，那么多人挤在一起，闷热异常，气味刺鼻。临开会前，屋子里非常安静，只能够听到摇蒲扇的声音。偶尔还能听到咳嗽，蚊子叫，拍蚊子的声音。昏暗的灯光令人目眩。气氛肃穆，令人紧张。

    “都到齐了吧！”院长终于发话，“现在开会。”

       院长主持会议，主要讲抢救工作的意义和目的要求，表示医院领导的决心，并动员全院人员积极参与，共同努力完成这一艰巨的救治任务。同时把我作为请来的外单位支援抢救的医生作了简要介绍。随后抢救组负责人简单扼要地介绍了事故发生的过程，伤情，现场急救情况。重点介绍病人入院后的抢救和诊疗过程，包括在急诊室的急救和病房内的伤情诊断和救治经过。然后组织大家讨论，但却久久无人发言。我原想通过大家的发言全面和深入了解医护人员的打算和医院领导的意图，但却落空了。人们的目光向我座位的方向转动，好像是在向专科医生要主意。“这是一例非常严重的烧伤，利来·国际医院没有这方面的经验，还是请第二军医大学医院的专家葛医生发言，……”院长点了我的名。看来只好把个人的认识、推测、判断、想法和意见全部交给医院领导和广大医护人员。把情况说情楚，把问题摆出来，提请大家讨论，供领导参考。最后看领导怎么决策。

    “院长和全院同道！我接受领导的指派，到陇东长庆油田职工医院参加危重大面积烧伤的抢救。我是来学习的，学习大家在山区抢救危重烧伤的精神和经验。在医院领导的大力组织和支持下，医护人员一无专业知识，二无特殊设备，凭借救死扶伤的精神，进行了大量早期处理工作。今天上午又和大家一起对严重休克和窒息进行了卓有成效的抢救，感受良多。院长要我发言，基于对全局情况了解得不深不透，发言难免要犯下车伊始信口开河的错误，不妥之处请大家批评指正。”发言就从开场白起步了。

       用比较通俗的话向大家介绍和解说。这是钢水溅出来引起的火焰烧伤和烟雾与遇到水蒸汽引起的吸入性损伤。皮肤烧得很深，绝大部分皮肤已经烧透了，有的部位烧到肌肉和骨头。没有烧得比较浅的部位。呼吸道吸入的烟雾中含有毒性物质，加上蒸汽的损伤，对呼吸道黏膜有较为严重的损害。总之，伤情非常严重。这种伤的临床过程复杂多变，救治难度较大。当前正处于第一阶段，休克期。经过大力复苏，前一段还算平稳，但血容量依然是相对不足。早上病情看似平稳，但有潜在危险。病情突然变化，很可能是在容量相对不足的基础上发生吸入性损伤引起呼吸道阻塞。幸好利来·国际赶到发现，经过全力抢救，化险为夷。但所引起的全身变化必然会影响后续病情，甚至会导致无可挽回的结局。现在休克期还没有过，后续病情还会有更多的变化，救治的风险很大，大家要有充分的思想准备。

       接着从病情发展趋势预见有可能会发生的各种并发症及其后果。总之，把病情可能发展的趋势讲明讲透，为的是让大家都能清楚地看到面前任务的艰巨。大家听得聚精会神，相信心情一定也是沉甸甸的。

       结束语是这样收尾的，“这是一例危重特大面积烧伤，病情多变难以预测。不利因素很多，有不少致死性问题，死亡率很高。但还有有利因素，如果能够把握住病情，处理得当，就有可能在不断克服困难之后，扭转局面赢得全局。为了这个目标，应该在战略上即重视它，又藐视它；在战术和战斗上应该步步为营，稳扎稳打。必要时要敢于突破旧框框，开拓新局面。当然，还必须清醒地看到困难还是很多的，譬如缺乏一个专业梯队，医院技术力量和设备条件有较大的差距，药品器材相对不足；面对这样的危重烧伤，仓促应战，总体上处于劣势。但这并不等于毫无希望，就像今天早上病情恶化，经过大力抢救，有惊无险。抢救虽然有效，却伤了元气，会给后续救治增添很多困难，这就是现实。然而能否经过大家得努力，在克服困难中，消除障碍，开辟通途，进而争取全面扭转病情，直至抢救成功。只要能够把握住病情发展趋势，争取救治上的主动，在策略上不犯原则错误，在实践中不发生缺点事故，就有可能在取得阶段成功的基础上扭转战局，取得全胜。但全胜的机会只有1%，就看利来·国际能否齐心协力，团结协作，争取到这1%。以上是我从专业角度的认识，也是我为了救治这例危重烧伤的分析和建议。这一领域的理论知识浩瀚，但能借鉴的成功经验却是寥寥无几。我从事这个专业，但个人经验毕竟有限。建议赶紧请国内各大单位知名专家亲临指导。”

       从开场白，分析病情，预料未来可能发生的危险，联系国内外的学术进展和临床救治经验，一口气说了一个多小时。啊！有人发言了。“请问出路在那里，如何争取主动？”

     “问得很好，可能我刚才没有说清楚。打个比方，全身大部分皮肤损毁，就好比一个国家的边防基本上被瓦解。加上吸入性损伤等于内部外伤。真正的创面已经远远超过体表面积的百分之一百。一个失去边防的国家，随时面临入侵的危险，国内会陷入一片混乱，整个国家和人民面临灭顶之灾。出路就是领导坚定，动员全国和全民力量，稳定局势，抵御外侵，重建边防，保卫国家，拯救人民于水火之中。救治危重烧伤无异于迎接一场残酷的战争，比喻不一定恰当，却是同一个道理。关键在于抓紧一切机会修复创面，重建机体的边防。安全帽给病人留下大部分完好头皮，构成活命的物质基础。头皮厚，取皮后容易愈合，还可以反复供皮，烧伤专业视头皮为皮库。封闭创面需要多次手术，创面修复需要时间。一般大约需要两个多月的时间，即在此时间内，维持好全身病情，包括稳定机体内环境，维护免疫机能，提供充足营养，增强组织修复能力，维护各器官的功能，防治各系统的并发症。只有在这前提下，机体才能承受一连串的手术。一句话，全力以赴保全生命，争取时机抢修创面。”

       抢救组的负责人，北京大学医学院的外科教授作了简短的发言，中心的意思是表达抢救组的决心，竭尽全力去实现这百分之一的希望。

      州军区卫生部负责人作总结发言：“军区卫生部首长去北京开会，委托我代表军区领导来关心这次抢救。……刚才专家的发言讲得很全面，分析得很透彻，很受启发，连我这个外行都听懂了。任务非常艰巨，要全力以赴，想尽一切办法，争取能够抢救成功。医院领导和全体医护人员的决心都很大，军区卫生部很关心，要帮助解决一些困难。请来的专家思路很清楚，不再外请专家。人多了，意见不容易集中。就请军医大学的专家担任抢救组的组长，抢救组的医护人员要紧密配合，全面开展工作。……你们需要的医药器材，请北京支援。”

       像这样的领导艺术和魄力，我还是第一次遇到，从中学习了抢救指挥本领。有关收获影响了我一生。当时却是临危授命，打鸭子上架。不！我感到已经被推上了架子，下不来了。

二、用100%的努力去争取1%成功

（一）物资准备

      巧妇难为无米之炊，一定的物质条件应该说还是需要的。军区卫生部负责人在全院会诊的总结发言中提到“请专家马上开列急需药品器材，报请总部从北京派飞机送过来。清单一定要全面，不要顾虑开多了，用不了。抢救希望能够成功，不管能否抢救成功，都将是一次非常有意义的临床实践，会有非常宝贵的经验值得总结。如果有用剩的药品和器材，可以留给医院，总会有用的。飞机只能派一次。”显然，军区卫生部的领导已经考虑得非常周全，尽了最大的努力。

      当夜全面考虑了救治工作的全局作，详细了解了医院的短缺，按照全程设想，开列所需药品器材的清单。次晨上报北京，仅一天就把所需要的抢救用的药品器材空运过来。有呼吸机、麻醉机、切皮机、翻身床等器材；硅胶胃管、硅胶静脉导管等消耗品；抗生素、冻干血浆等贵重药品。崭新的翻身床正好赶上休克期后翻身需要，真是雪中送炭。该有的基本上都有了，这在山沟里是难以想象的。欣喜之余，却又在担心这仗该怎么打，心里沉甸甸的。

（二）思想准备

       通过全院动员，表决心，思想工作早已完成。问题的是对每天病情的认识和每项处理的看法，特别是重大决策的拍板，无一不需要交流看法，沟通思想和统一认识。组长是领导加给我的头衔，是信任和责任的体现，不能用来发号施令。经过一段时间接触，感到外行比较容易对付，而不同专业的同行却很难对付。从临床医学基本原则到外科总论基本问题没有区别，分歧在于如何把这些原则和方法运用到具体病例的诊疗中去。不仅要符合原则用得恰当，而且还要运用得灵活巧妙。危重烧伤的病理生理复杂，临床病情多变，存在很多治疗矛盾，常会遇到前后左右为难的尴尬局面。意见分歧就往往发生在这些方面。问题十分清楚，那就是要在临床实践中，通过团结协作，沟通思想，交流认识，把抢救组同道从外行变成内行，从不同专业角度统一到烧伤外科的视角上来。这无异于办一期现场专业培训班，学员从主任到护士，水平参差不齐。讲理论要联系尖端科学，谈实际要涉及各个临床学科。这对我来说是一次锻炼和磨练。每天的交班会上，先要让大家充分发言，认真听取群众意见，然后才能说出自己的看法。对大家的意见有的要给予鼓励和支持，有的要予以采纳和落实。当然，有的意见要说服解释，也就是说在意见分歧时要以理服人。比如对进行大面积切痂手术的问题，由于怕病人没有足够的承受能力，开始多不愿接受。消极观点需要耐心地去化解；当接受了手术治疗观点，又出现迫不及待地要马上手术的急躁情绪，这又需要说明手术的目的和效果，还要提示手术的负面影响。要认识到既要勇于承担风险，又要作好充分准备，更要等待适当时机。最后，统一了认识，进行充分准备，力求以最小的代价换取最好的疗效。

       开始，交班会的时间拖得很长，工作效率较低，工作进展得很艰苦。不久，就找到另一个统一思想的场合。为方便工作，抢救组在一起吃饭。边吃边谈，主要话题都是诊疗问题。交流多了，对烧伤外科专业认识增多，理解加深，共同看法多了，分歧就少了。有时还会提前讨论下一步的问题。工夫不负有心人，很多比较复杂的问题，在讨论之前，已经在饭桌上解决了。于是，早晚的交班会就开得比较顺当，重大的决策也就比较容易拍板。当然，遇到棘手的重大诊疗问题，还是要专门召开会议，以便集思广益群策群力。

（三）普及专业知识培训临床操作

       情况允许时，多在晚间举办形式多样的专题报告或专题讲座，以适应不同基础和背景的对象。如对如何搞好气管切开护理举办专题讲解，对如何进行大面积烧伤切痂手术做专题报告，针对感染的防治举办较大的专题讲座。专业培训无形起到推动抢救的作用。

      这支非烧伤专业梯队仓促组建，边实践边学习边提高。例如，那样严重的吸入性损伤，在漫长的病程中，生手进行气管切开护理，竟没有发生明显的呼吸道和肺部感染；那样大的深度创面，生手医生们进行的切痂植皮手术竟会全部成功。从救治的实际效果来看，证明仓促组建的医护集体，只要充分动员，树立信心，足以堪当重任。深刻体会，像在战争中学习战争一样，在科学领域和临床救死扶伤的实践中，人民战争同样能够放出奇光异彩。

（四）严格消毒隔离制度和外科无菌观念

      现在的观点，严重烧伤早期发生严重休克和窒息这样的打击，预后非常严重。急性炎症反应综合征，加上应激性溃疡大出血失血性休克和脓毒症，经受二次打击，会引发多器官功能不全综合征。总之，一旦启动级联反应（瀑布效应），陷入恶性循环，消极预防将会陷入全面被动。路只有一条，那就是以攻为守，艰苦拼搏。

烧伤休克是早期关键性问题，休克复苏好坏关系到后续病程。由于体表屏障受损，感染防不胜防。多器官功能不全综合征多发生在休克和感染的基础之上，重症者几乎无可挽回。感染问题成为病情发展致死和恶化的关键。感染的防治便是休克复苏后的救治重点。

      感染防治的环节很多，消毒隔离具有举足轻重的地位。山区医院的条件差。如何缩短和减小差距，成为需要解决的诸多难题之一。调整了病房，把烧伤病人转入经过全面整顿严格消毒的单人病房。而条件依然十分简陋，土墙、砖地、顶棚敞开。为防止顶棚落灰，拉了布幔。条件虽差，但要求却非常严格。隔离衣帽、口罩、手套、鞋子一应俱全。进室和操作前后要用消毒水洗手，消毒水定时更换。有关操作都有严格规定。有关制度对避免污染和防止交叉感染起到非常重要的作用。消毒隔离是无形的屏障，稍有疏忽，将会功亏一篑。病人最后得救，重要的一环是没有发生全身性感染，消毒隔离一环功不可没。

（五）领导上阵争取外援

       在全程救治中，只要需要支援，全院一呼百应。不论会诊抢救，送药送饭，还是器械线路维修，都能做到处处绿灯，随叫随到。一切为了临床第一线，为了抢救危重烧伤病人。

抢救工作的第三天，也就是我参加大会诊的第二天，晚查房后，我从医院办公区走过。“喂！喂！你是那里！”顺着声音的方向望去，是院长办公室。走近一看，我惊呆了。眼前是一幕从来没有看见过，而且以后也没有再看到过的景象。

啊！是院长。只见他的赤裸上半身，满面汗水，坐在办公桌前。左手紧握电话的听筒，右手挥动着蒲扇驱赶蚊子和挥去汗水。他大声呼叫，“利来·国际是长庆油田职工医院，利来·国际在抢救严重大面积深度烧伤病人，抢救急需皮源，请你们想法支援。如果找到合适的皮源，请你们及时电话通知。好了。谢谢！”接下来，查阅电话本，一家接着一家医院的电话连着打。

       我走远了，打电话的声音也越来越小。眼前院长赤膊上阵的景象，久久不能消失。这一景象将会是一道无声的命令，领导和指挥全院的抢救工作。

       深夜，辗转反侧，久久不能入睡。脑海里浮现出参与抢救以来的所见所闻，心里在盘算一个现实问题，那就是我该怎么做。

四、积极全身支持和大力防治并发症

（一）积极实施营养代谢支持

       1、加强肠道营养  这是长期救治危重烧伤的基本保障。当时学术界主张开展肠道外营养，利来·国际却在给予肠道外营养的同时，积极强调最为生理的肠道营养。给病人吃营养丰富，容易消化，美味可口的饮食。为恢复体质，增强免疫机能和修复机能，提供了重要支持和保障。这对保障全程防治感染和维护系统器官功能起到不可估量的作用。今天看来，肠道营养对维护胃肠道的功能和修复休克带来的胃肠道黏膜损害的作用十分关键。难怪在经过烧伤、休克、窒息等应激，又处于换药、手术、麻醉等后续应激中，竟没有发生应激性溃疡大出血。 

       搞好肠道营养并不容易。严重烧伤处于急性炎症反应阶段，消化功能减退影响食欲。加以面部严重烧伤，口唇与颌面部形成干痂，局部皮肤失去弹性，无法张口进食。营养厨师就把主食做细和切碎的菜肴混在一起，烹调成美味可口的婴儿粥。我先示范用小勺示范喂饭，让病人适应，同时引发食欲。紧接着，医护人员都来参加喂饭行列。病人吃得不耐烦时，就歇一会儿，大家轮番作思想工作，间歇喂饭。三餐之外，上午、下午、晚间还加配点心，半夜里还送夜宵。一日多餐和人人喂饭，无意之中维护了胃肠道功能，促使因休克损害的胃肠黏膜得以修复。避免了应激性溃疡大出血和失血性休克的打击，消除了这一可能导致病情灾难的隐患。如今回忆，感到庆幸。因为，这一做法要比国内外学术界倡导的提早了20年。

       2、建立静脉补给线  在入院急救中，复苏休克是第一需要。建立静脉通道，即学术界称之为“生命线”，是当务之急。静脉通道还是后续病程中，加强静脉营养，维护机体内环境稳定，保证治疗和抢救用药的重要途径。

       入院急救，为大力复苏早期休克，立即建立通畅的静脉通道。由于通常静脉切开的部位全被烧伤，只得切开两侧大隐静脉和一侧头静脉，解决复苏中的输血输液，保证抢救及时有效。但这三处静脉切开却都做在肢体静脉主干的近端，四根表浅大静脉一下子就用掉三根，从长远需要来看，代价太大。后续病程将会面临无静脉可用的局面，实在令人担忧。……

       从长远利益考虑，建立新的静脉通道时，应把未用过的头静脉近端保留到非不得已时再用。为此，希望在肘部能够找到可以利用的静脉段，但却没能如愿。最后在前臂的外侧，盲摸穿刺到一根较细的静脉，遂实行静脉切开。这根静脉要承担较长时间手术中的输血补液和用药以及麻醉的需要，必须做到万无一失。但焦痂下有病原菌，手术消毒并非绝对，这小手术就非同一般。

       先用有效外用抗菌药物溶液反复湿敷手术野，破例在局部敷用抗生素。更换乳胶手套，另备手术器械，重新铺好巾单。分离静脉后，再次用抗生素处理，剪开静脉壁。用未使用过的血管钳将硅胶静脉导管送入已经切开的静脉管腔，缝合结扎、固定、包埋，完成手术操作。检查通道输血补液通畅，交给麻醉师使用。

（二）积极防治感染

       危重大面积深度烧伤早期休克的抢救取得战果，但危重的病情却无情宣告休克期不平稳意味着后续病程多变险恶。也就是说，在漫长的救治过程中，要迎战全身性感染和多器官功能衰竭（当年还没有明确脓毒症和多器官功能不全综合征的提法）。这等于是个全身战略，需要长期进行全方位的防治。这时一场日以继夜、坚苦卓绝、争夺生命的恶战。

      1、预防化脓性血栓性静脉炎  切开插管的部位的静脉容易发生静脉炎，经创面的静脉切开更容易发生化脓性血栓性静脉炎。一旦形成严重感染，病原菌就可以长驱直入，沿血循环传播到全身各部。深部静脉还可能诱发深部静脉血栓形成和并发肺动脉栓塞，后果十分严重。为此，学术界倡导每隔三、五天要更换一次静脉通道。

       现实情况，根本没有多少静脉可以更替使用。而漫长的病程却时刻离不开静脉通道。问题尖锐，思绪万千，一筹莫展。显然，合理使用和保护静脉显得非常重要，必须认真对待。既要充分利用现有静脉通道，又要力争尽早终止使用。必要时，要建立新的静脉通道，以保障后续抢救和治疗以及手术和麻醉的需要。上述在切痂手术中建立新的静脉通道，供麻醉师专用。原有的静脉通道保证手术中的输血补液。在手术结束前，随着输血补液的要求减小，按计划拔除原静脉通道中的两根插管。手术后待全身情况平稳，拔除原有的最后一根静脉插管。从而消除医源性全身性侵入性感染和病程中突然发生肺栓塞致死性意外的两个隐患。

      这根静脉在手术中分担了任务，在后续治疗中承担了更为繁重的任务。在医护人员的精心管理下，这根静脉通道一直用到最后，连续一个多月，保证了病人治愈康复。表明无菌条件并不理想的静脉切开手术，只要认真对待，严格无菌技术，同样可以获得成功。一根静脉只能用三、五天的说法也并非定论。小静脉通道竟然成为后续病程的生命线，这在当时并未预料到。从中得到启示，凡属经努力争取的东西，很可能收到意想不到的效果。

      2、防治呼吸道感染  这是严重大面积烧伤伴有吸入性损伤，由于通向创面的气管切开伤口既是救命通道，也是继发呼吸道和肺部感染的途径。为此，在漫长病程中必须抓紧气管切开护理和防治呼吸系统感染的重要工作。首先，示范正规操作，统一吸痰动作，小心翼翼地吸痰，仔仔细细地清除脱落的坏死黏膜。还经常鼓励咳嗽，定时翻身拍背。还在翻身前后使用呼吸道解痉剂，把祛痰、吸痰、翻身、拍背等结合起来，使体位引流出来的痰不致倒流。

       真是个奇迹，全程下来，竟然没有发生肺部并发症。就是这样的平凡工作，清除了通过呼道和肺部入侵的感染机会，又消除了可能通过呼吸系统感染入侵导致死亡的隐患。仅就这一点就可以说明，只要严格要求，操作认真，平凡的工作也可以做出突出的成绩。

       3、合理应用抗生素

      上世纪七十年代初，头孢菌素还没有进入临床。青霉素类和氨基糖苷类合用是较为理想的联合用药。多粘菌素是当时防治铜绿假单胞菌的有效抗菌药物。利来·国际巧妙地把早期休克窒息后和回收期感染防治的用药结合起来，把呼吸道感染防治和大手术预防性用药结合起来。用得主动，停得果断，避免了长期联合应用抗生素，即减少了抗生素的毒副作用，特别是有效地防治了而重感染，又避免了抗生素过早耐药。当然，也避免了贵重药品滥用消耗。对照当前滥用抗生素的弊端，这种作法在当年是十分难能可贵的。

（三）脏器功能保护

       抢救组全体医护人员日以继夜地工作，通宵达旦地拼搏，维护全身各个系统器官的功能运转。特别是早期复苏休克和抢救窒息有效，在后续病程中防治感染有效，避免发生严重的脏器功能损害和多器官功能不全综合征。救治有效消除了一个又一个威胁病人生命安全的隐患，扫除了通向治愈前进道路中的一切障碍，一步一步地铺设通向全面康复的大道。说来容易，但这是一条崎岖和坎坷的大道，一条经拼搏而化险为夷的大道。为了确保全身脏器功能运转良好，全院各个专科的主任给与很大的支持，付出了辛勤的劳动。

五、关键在于修复体表屏障

        有位专家曾说过，烧伤的一切问题来自创面，所有问题的解决取决于创面的封闭。好比一个边防被入侵的国家，需要重建牢固的边防，才能保障安全。从这个意义上来说，修复创面是抢救大面积深度烧伤保障生命安全的第一位根本需要。积极修复创面就成为全程救治工作的中心，也是最终能够挽救生命的关键。所谓争取打主动仗，就是要对三度烧伤创面采取外科手术的方式去解决，消除坏死焦痂以减轻和消除自身中毒，清除坏死组织的感染温床来减轻和预防感染，防止第二次打击，避免发生多器官功能不全综合征，以保全生命。这一修复体表屏障的战略构思本身就是整个抢救战略决策的主导思想。

        把握全身情况，保持机体内环境稳定，维护免疫机能，确保系统器官功能正常运转，就能够保全生命安全。只有全身情况良好，才有可能承受麻醉和外科手术。也只有获得一连串手术成功，才能够最终封闭创面。全部创面的有效封闭才是保全生命的最基本的保障。这反映严重烧伤局部和全身的相互关系，也是创面手术治疗和全身救治的内在联系和辨证关系。

       前面重点阐明的是全身救治。严重烧伤休克期的救治成功，代价很大，但战果的意义更大。休克复苏和窒息救治的有效，展示了后续病程的前景，预示救治工作的希望。

       第一次切痂植皮大手术是个大战役，手术前讨论会拉开了战役的序幕。会上对有关麻醉和手术问题作了全面分析讨论，制订了具体实施计划。

       经过几天努力，病情虽不断有新的变化，但总体上相对稳定。可以说，手术时机基本成熟，万事具备只缺东风。所谓东风就是解决皮肤来源问题。前面叙述的院长深夜赤膊上阵，挥汗喊话，请求支援。困难很大，难以想象。等待皮源，心急火燎。实在等得不耐烦，就跑到医院门外，踮脚远眺。希望能够早一点看到风尘仆仆地回来的送皮的车辆。

    “皮来了！”有人在喊。我急忙跑去，查看了皮的质量，不由得皱起了眉头。得知时间过长，加上烈日下奔波，担心皮肤的质量有问题。皮肤来之不易，废弃岂不可惜。但若采用，一旦发生问题，后果不堪设想。冷静下来，考虑皮肤质量和手术效果是第一位的。做了那么多的工作，就是为了勇闯手术关。手术本身有风险，但采用靠不住的皮肤意味着盲目冒险，最后可能导致功亏一篑。遂决定废弃不用。至于是否还会另有皮肤送来，天知道。

       下午，当听到“又来皮了！”的呼声，赶忙跑去查看。皮肤用容器装着，里面放了冰块。详细询问了解情况，认为质量有保证，可以采用。遂发话“请手术室立即准备加工皮肤。”

       皮肤经过清洗、消毒、削去脂肪，用切皮机反削成为一张张的皮片。操作虽然简单，但加工完毕已近午夜。在准备皮肤的过程中，想到要充分发挥新鲜皮肤的做用，争取获得最好的疗效。遂决定挑灯夜战。手术室又投入切痂手术的准备，病房里也在做皮肤准备。

       战斗打响了！麻醉师保证麻醉安全。医生和洗手护士分四组，分别进行异体皮片打洞和切痂植皮。台下护士保证配合。病房护士也进来保证常规治疗不致中断。血库工作人员在紧张地配血和采血，确保手术用血。医院领导坐镇手术室，机关工作人员里外奔忙。

      第一次手术切痂和异体皮片移植的范围包括三个肢体，达体表面积的60%以上。由于计划周密，配合默契，手术进展得很顺利。闯过第一个，也是最大的手术关。手术结束时，已经天亮了。大家不知疲倦，在安排好手术后医嘱之后，又投入新的一天的战斗。不由得又在考虑下一步棋该怎么走。

      两天后，进行取自体皮片和更植与嵌植皮片的手术。第一次取皮由我操作示范。考虑头皮需要多次取皮尽量加速供皮区周转，对皮片的厚度要求很高。还切取其他部位少量皮片，供手部更植。其边角碎皮和头皮皮片一起被剪成0.25cm见方的微型皮片，用于嵌植异体皮片的洞眼。手术中我第一次采用微型纱布，每嵌植一块微型皮片，就紧接着覆盖一块微型纱布。以此作为标记，避免遗漏嵌皮。手术进行了一天，才结束。

       由于第一次切取头皮的厚度掌握得好，第四天交换头部敷料，发现正像预料和希望的那样，头皮已经基本上愈合了。头部供皮一般要间隔一周才能再次取皮，过去我曾试探过间隔5天取得成功。但间隔4天再次取皮，可以说没有先例，以后也没再听说过。实际情况使得能够按照预定计划在当天进行了第二次切痂和植皮手术，切除另一上肢和躯干前部和侧方的焦痂。至此，完成切痂和植皮的范围达体表面积的78%，基本上封闭了临床确定的三度创面。为期不到半个月为通向治愈和康复打下了坚实的基础。两周后，随着其余深度创面的溶痂，显示出肉芽组织，少部陆续长出皮岛自行愈合，大部均经移植皮片手术方才愈合。

六、意外和插曲

        更植和嵌植自体皮片手术进展顺利，但中间发生了意外和插曲。

        1、意外  就在我切取取一张自体皮片，把皮片放入器械台的搪瓷盆内时。眼睛余光扑捉到手术室门口闪进来一个人影，定睛看是名手提水壶的护士快步走向器械台。只见她提起水壶向存放皮片的搪瓷盆倒水。说时迟，那时快，我大吼一声，把手伸进搪瓷盆。就在冒着热气的水被倒入搪瓷盆的那一刹那，抓起皮片丢进另一个盛着冷盐水的搪瓷盆中。整个动作不到一秒钟。在场的人都惊呆了，不知发生了什么事情。我怒目而视，但又不能发作。只说了声“不能倒热水，要把皮片烫坏的。”护士长马上把那名护士带出了手术室。我冷静下来，仔细检查那块皮片，幸好看不出什么异样。忧心忡忡地用那块皮片进行了手部皮片更植。提心吊胆地过了好多天，直到首次换药，看到皮片全部成活，才放下心来。事后了解，那是一名实习护士，想在手术中送热盐水，以表示为大抢救贡献一份力量。这真是好心办坏事，幸好即时发现和果断处理，才避免了一场意外损坏皮片的事故。这一插曲有惊无险，事后想起来，真有些后怕。

        2、决策  早期休克复苏输入大量液体，致使全身肿胀。窒息就是呼吸道肿胀带来的并发症。虽然在抢救中，继气管切开之后，又实行了焦痂和筋膜切开减张手术，但肢体深部肌肉已有坏死。手术切痂中，将坏死肌肉切除，然后植皮。左下肢小腿肌肉坏死严重，清除坏死组织直达胫腓骨，尚有少许骨间组织。胫前后的动静脉均已暴露。肢体远段保留希望不大，保守观望可能导致血管破裂出血，足部很可能发生湿性坏疽。考虑与其被动截肢潜在的危险性更大，不如当机立断。遂做截肢处理，消除后续病程中无法回避的侵袭性感染的隐患。

       伤后40天，除去个别残余创面之外，创面基本上获得全面修复。至此，高代谢渐趋平稳，体温下降接近正常。表明经过长期紧张的抢救，治疗正在接近尾声。庆幸的是原来预料的险恶病程，在全体人员的努力下，仅一个半月就化险为夷。这简直是奇迹，不可思议。不！这是事实，是经过拼搏取得成绩的现实。

                                                                                                         后记

       陇东抢救后不久，我作为支援石油管线医疗队的成员被派往青藏高原执行任务。在那里听说，甘肃日报对那次抢救作了专题报道。那例烧伤的严重程度时间长，记不清了。印象比较深的是头皮、足底、和腰带处以及左小腿少许皮肤未损。烧伤总面积好像是92%；三度创面报的比较保守，只报了78%（早期判断和切痂的范围），其余绝大部分是经过植皮的混合度。按照国内上个世纪七十年代以后的算法，加上混合度的三度面积将会是90%。病人在两年之后，曾经来我院接受整形治疗。1978年，我为该病例的临床过程写成英文摘要，录音请朱鹤年教授审定。事后还配了临床救治场面的动态画面，制成一部严重大面积烧伤的外训录相资料。这很可能是我校第一部外训录像资料。这些都是后话。

                                                                                                                                                                           葛绳德