MEEK植皮技术用与烧伤临床病例报道
 

                                                 MEEK植皮技术用与烧伤临床病例报道   叶胜捷              

第一节  MEEK植皮技术有关动态

     早在20世纪五十年代研制成功的Meek植皮技术经过改进，于20世纪九十年代由荷兰Beverwijk红十字医院的Kreis和他的同事们重新推出了Meek微型皮片移植技术，应用这个技术所移植的皮片成活率及外观与当时流行的网状皮片移植无明显差别，因此这一技术在欧洲广泛开展起来。国内于2004年9月，由杨定文教授率先使用Meek植皮技术修复烧伤创面，对烧伤总面积为30%～85%的8例大面积深度烧伤患者使用了Meek微型皮片移植技术，虽然只是局部小面积采用该项技术，植皮面积2%～10%，但已显示出操作简便、省时省力、节省皮源的优点。此后，该项技术在国内具有烧伤专科的各大医院也被纷纷采用，一次性植皮面积从当初的10%以下扩大到40%～50%也屡见报道。同时，2010年5月在成都成功举办了首届全国烧伤创面Meek皮肤移植技术研讨会，使得该项技术在国内的应用得到进一步的成熟与完善。

第二节   临床资料和应用方法

    笔者单位自2005年4月开始应用Meek微型皮片移植技术用于烧伤创面的修复， 累计为112例病例施行了深度烧伤创面的修复手术，并进行了术后的随访，效果满意。

1  资料与方法

    1.1  一般资料  施行Meek皮片移植共计112例作为治疗组， 选择本院以前用传统小邮票移植的大面积烧伤计92例作为对照组A，以及用微粒皮移植的大面积烧伤计96例作为对照组B。112例治疗组病例：男82例，女30例，年龄3-63岁，平均29±6岁，其中火焰烧伤89例，热液烫伤23例。烧伤总面积42%-100%[（56±8）%]，Ⅲ度面积21-80%[(36±4)%]。行Meek植皮面积为12—80%，平均（41±13）% 。

     1.2  手术时机  3组病例均在平稳度过休克期后，无脓毒症，创面无感染，且全身状况能允许手术的情况下，开始分期分批切削痂行传统小邮票移植、微粒皮移植和Meek皮移植。

    1.3  Meek皮移植  通常分2组人员进行。制皮组2名，植皮组2-3名。先由制皮组根据创面大小用电动取皮刀取得相应量的刃厚皮，并开始制作Meek皮片。植皮组负责创面的切削痂、止血、清洗等工作，一般每制作30张Meek褶薄纱的皮片，约需50-60分钟。此时创面处理也基本结束。 2组人员可同时将粘有微型皮片并已扩展的褶薄纱，进行创面的植皮手术。除手部创面外，若按扩展比为1：9的Meek褶薄纱皮片来计算，完成一个上肢的Meek皮片移植约需6 -10分钟，完成一个下肢创面的皮片移植约需20 -30分钟。 创面Meek微型皮片移植完毕后常规包扎，术后2-4天首次更换敷料，并观察皮片的成活情况， 约10天左右即可撕去内层的褶薄纱布。

     1.4 传统小邮票移植方法则是将自体刃厚皮以手工制作成5mm×5mm、间距5mm～10mm贴附于创面上。

    1.5 微粒皮移植则将自体刃厚皮剪碎至1mm^⒊的微粒，将其均匀涂末在异体皮的真皮面上，再将其覆盖在已切（削）痂的创面上。

    1.6  观察指标 （1）比较3组手术供皮受皮面积，植皮所需的时间；（2）Meek皮片的成活率及融合时间；（3）Meek术后3个月—18个月患者的功能恢复情况。

    1.7 统计学处理  数据以x±s表示，采用SPSS10.0统计软件进行处理，行配对t检验。

 2  结果

    2.1  Meek皮片的成活率：扩展比1：4、1：6为98%-100%，扩展比1：9为96%-98%。

    2.2  Meek皮片融合时间：扩展比1：4、1：6、1：9的微型皮片术后融合时间分别为4-6天、8-12天和12-15天（表1）。

3组手术结果比较（x±s）

①* 与对照组A比较 p<0.01，②▲与对照组B比较 p<0.01

    2.3  术后随访：Meek皮片术后3个月时随访到85例，可见愈合处轻度瘢痕增生，无水疱及破溃，大关节活动功能稍受限。6个月时随访到58例，可见移植部位瘢痕已无增生现象，并已趋软化。12个月随访到36例，愈合处瘢痕已明显软化，大关节松弛。18个月随访到16例，愈合部位皮肤柔软，关节活动自如，生活完全可以自理。

   2.4  典型病例

   例1: 患者男,40岁,1个小时前不慎被汽油火焰烧伤急诊入院. 烧伤面积82%,其中三度45%.入院第5天行头皮二度创面削痂,四肢约40%三度创面切痂并猪皮覆盖术。第15天行已愈合头皮取皮, 四肢创面以扩展比1：6及1：9Meek微型皮片移植术，双手创面行大张中厚网眼皮移植。术后16天上述创面基本愈合。术后3个月随访关节活动功能已趋正常。

   例2: 患者，男，45岁，被铁水灼伤2个小时入院，烧伤总面积70%TBSA，其中Ⅲ度创面40%TBSA。入院第6天行四肢约33%创面削痂猪皮覆盖，术后第3天行头部及部分躯干取皮，四肢创面Meek扩展比为1：9微型皮片移植术，双手背行大张中厚皮移植。术后15天Meek皮片融合，其余创面经换药愈合。伤后52天治愈出院。6个月随访双下肢有轻度瘢痕增生，活动功能尚可，18个月时随访Meek植皮区瘢痕柔软平整，关节活动功能恢复正常。

第三节   临床应用体会

    大面积深度烧伤治疗的最大难题是自体皮源不足，因此，如何利用有限的自体皮完成对创面的修复，是救治大面积深度烧伤患者的重要措施。同时，也直接影响到患者的救治成功率。在Meek微型皮片移植方法引进国内以前，对于一个广泛的深度烧伤，若以传统的小邮票方法修复创面，的确难以想象。1987年北京积水潭医院由张明良发明的自体微粒皮移植，大张异体皮覆盖的方法，虽可解决上述问题，但仍存在由于异体皮的来源、采购、运输、价格等等的限制，使得该项手术在不同程度上受到制约。尤其在基层医院，此类矛盾更为突出。即便有了异体皮，往往有部分活性差的异体皮覆盖创面后，导致微粒皮移植手术的失败。严重者病人因异体皮坏死感染导致脓毒症甚至死亡。因此，对于大面积深度烧伤，寻求更加实际有效的创面修复方法，显得尤为重要。

     Meek微型皮片移植方法在国内外应用的临床经验表明，其优点在于节省自体皮源。该方法可解决大面积烧伤自体皮源匮乏的矛盾。

     本组例1、例2表明，受皮区与供皮区面积之比为1：11-13。此与微粒皮移植方法的受供区之比几乎相仿。该方法不仅皮片存活率高，而且创面愈合时间较微粒皮法显著缩短。从某种意义上，在当前异体皮供应紧缺，价格昂贵的情况下，Meek植皮方法不惜为救治大面积深度烧伤一种可行的替代微粒皮的手术方法。

从本组资料表明，Meek法的另一最大优点是缩短了手术时间，它使传统的手工操作转变为一种半自动化的植皮方法，在很大程度上减轻了手术人员的劳动强度，因而其手术效率明显提高。这不仅对医务工作者有利，对患者则是加快创面愈合，缩短病程，减少并发症，减少医疗费用等优点。

    笔者通过对本组病例的随访观察到，从术后3个月至术后18个月的过程，Meek皮片移植部位瘢痕增生较轻且发生增生的病程较短，而传统小邮票皮术后瘢痕增生明显重于Meek皮片。从大关节功能状况观察，Meek术后3个月时，已逐趋恢复。至术后6个-12个月，关节处已无增生性瘢痕，皮肤渐老化，关节松弛，活动自如。由此可见，对于大面积深度烧伤，切削痂后采用Meek微型皮片移植，不仅缩短了手术时间，减轻了医生的工作强度，而且患者肢体关节功能的恢复也较为满意。Meek皮片移植，的确是一种简单易行，疗效可靠的手术方法，作为大面积深度烧伤创面修复的手段之一，值得推广应用。

第四节  Meek植皮技术在小儿严重烧伤中的应用体会

    自2005年—2010年笔者单位对18例严重烧伤患儿成功实施了Meek皮肤移植手术，同样收到较好效果，现一并阐述如下。

1   资料与方法

    1.1  病例入选标准

烧伤总面积大于或等于20%TBSA，Ⅲ度面积大于或等于10%TBSA。年龄在8周岁以下，性别不限，无严重合并伤及并发症者。

    1.2  材料来源

Meek植皮设备及材料购自上海利来·国际经贸有限公司。

    1.3  临床资料

本组18例作为治疗组，其中男12例，女6例，年龄9个月—8岁〔（3±2.7）岁〕。其中火焰烧伤8例、热液烫伤10例。烧伤总面积20%—65%〔（40.3±6.2）%〕TBSA，Ⅲ度15%—55%〔（21.2±8.1）%〕TBSA。另外，将同期收住院采用传统小邮票治疗的17例小儿严重烧伤作为对照组。其中男11例，女6例，年龄1.5岁—6岁〔（2.5±1.0）岁〕。烧伤总面积21%—60%〔（31.8.3±6.5）%〕TBSA，Ⅲ度12%—45%〔（19.5±6.4）%〕TBSA。组间烧伤面积、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组采用Meek植皮术修复创面。对照组采用传统小邮票植皮方法修复创面。

    1.4  手术时机

两组患儿均在平稳度过休克期后、无脓毒症、创面无感染、且全身状况能允许手术的情况下，开始分期切削痂行Meek植皮术或传统小邮票植皮术。

    1.5  Meek皮移植

通常分两组人员进行，制皮组2名，切痂组2—3名。首先根据创面大小用电动取皮刀取得相应量的自体刃厚皮片，皮片厚度为0.15mm—0.25mm，并开始制作Meek皮片。切痂组负责创面的切削痂、止血、清洗等工作。待创面处理完毕，Meek皮片制作也近完成，此时两组人员可一起进行创面的Meek植皮手术，术后2—4天首次更换敷料，约10天左右即可撕去内层的褶薄纱布(图1—3)。

图1 患儿9个月，烫伤面                                             图2 术后10天

  图3 术后14天创面愈合

    积50% ,三度40%术前

传统小邮票植皮，则按皮片5mm×5mm大小,间隔5 mm—10mm进行移植手术。

    1.6  观察指标

  （1）比较两组手术的植皮面积、供皮面积、植皮所需的时间；（2）两组皮片的成活率，创面愈合时间；（3）术后植皮区的瘢痕增生情况。

    1.7  统计学处理  数据以x±s表示，采用SPSS10.0统计软件进行处理，行配对t检验。

2  结果

     两组的供皮面积、植皮所需的时间、创面愈合时间等比较，差异有统计学意义（p＜0.01），见表1。两组皮片的成活率均在95%左右，术后植皮区的瘢痕增生程度相近。

                                                      表1  两组手术结果比较（X±S）

                                                                           *与对照组比较p<0.01

3  体会

      小儿严重烧伤尤其是大面积深度烧伤，若要尽快修复创面，就目前的方法而言，无非是利用有限的自体皮进行皮肤移植，传统的方法一是采用小邮票植皮，此方法虽较可靠，但缺点是需要较多的自体皮源。当小儿严重烧伤自体皮源不足时则难以较快修复创面。另一方法是采用自体微粒皮移植，大张异体皮覆盖的方法，则可解决自体皮源不足的问题。但该方法存在着异体皮的来源困难，价格昂贵等的限制。有时即便有了异体皮也因异体皮活性的问题，常导致手术的失败。因此，对于大面积深度烧伤创面的修复，寻求更加实际有效的方法，显得尤为重要。

      Meek植皮术在国内外应用的临床经验表明，其优点在于节省自体皮源。该方法可解决大面积烧伤自体皮源匮乏的矛盾。

从表1结果表明，治疗组的供皮、受皮之比可达1：7-8，明显高于对照组，而植皮时间亦比对照组要快5-6倍，创面的愈合时间同样要比对照组提前。因此，Meek植皮术显然要比传统小邮票法植皮术有着诸多的优势。本研究的资料表明，Meek植皮术的最大优点是缩短了手术时间，它使传统的手工操作转变为一种半自动化的值皮方式，在很大程度上减轻了手术人员的劳动强度，因而其手术效率明显提高。这不仅对医务工作有利，对患者则是降低了手术的风险，减少并发症，加快创面愈合，缩短病程，减少医疗费用等优点。

      因小儿解剖生理特点的不同，小儿皮肤相对成人来说要嫩薄得多，因此除头皮外，供皮区仅能取一次，而不能反复取皮。如果小儿头皮深度烧伤，则选择供皮区要比成人要困难得多。这是与成人烧伤处理上的不同之处。

另外，行小儿Meek植皮术时，其皮片的扩展比以1：4或1：6为宜，小儿的头大四肢小，选择头皮作为供皮区，以Meek皮片1：6的扩展比基本上能满够足创面植皮所需。

      因小儿手术后好动配合能力差，行Meek植皮术完毕时，要包扎制动固定确实，否则皮片因小儿的活动而影响其成活率。

两组病例术后随访3—6个月，其疤痕增生程度相近，因此在小儿严重烧伤的创面修复中，如何减轻Meek植皮术的疤痕增生程度，尚需进一步的研究和探讨。

第五节    临床应用疗效和评价

       大面积烧伤尤其是特大面积烧伤，由于自体皮源的匮乏，若以很少量的自体皮来修复大面积的创面，供需矛盾显得尤为突出。以传统小邮票植皮方法修复大面积烧伤的创面，显然将被逐步淘汰。自体微粒皮移植术在很大程度上则可解决这一矛盾，在国内这一方法在相当长的一段时间成为修复大面积烧伤创面的常规手术方法。近年来，由于异体皮来源困难，价格昂贵，制约了这一手术的开展。1994年荷Humeca Beverwijk公司重新挖掘了Meek植皮技术，推出了新一代Meek植皮机，使Meek植皮技术得以广泛推广。从国内近几年应用的情况来看，Meek皮片移植已逐渐成为国内目前大面积深度烧伤创面修复较为理想的皮片移植技术。该项技术既可适应小儿亦可适应于成人大面积深度创面的修复。它可以用很少的自体皮源修复较大烧伤创面，并且可明显提高植皮成活率，缩短植皮手术操作时间，缩短创面愈合时间，缩短患者的住院时间，减少医疗费用，减轻手术人员的劳动强度等优点。

      针对不同烧伤面积可选择不同扩展比的褶薄纱布，利来·国际认为对于供皮量充足的烧伤患者可选择扩展比为1：4或1：6的褶薄纱布，这样可最大程度减轻术后瘢痕增生和改善大关节的功能。对于供皮区非常有限的大面积烧伤不妨采用扩展比为1：9的褶薄纱布。利来·国际用扩展比为1：9的褶薄纱布Meek皮片成功救治了12例烧伤总面积在90%以上，三度面积在70%以上的患者。虽然如此对于大关节处（如肘、膝关节）的创面，利来·国际仍然主张以扩展比为1：4或1：6的褶薄纱布Meek皮片，有条件时可用大张拉网皮片，甚至大张中厚皮片，这样有利于关节功能的恢复。如若当时出于以消灭创面为主要目的，也要待日后可取已愈合的浅度创面的皮肤用Meek1：4或大张皮片重新予以修复，否则在关节处移植扩展比为1：9的褶薄纱布Meek皮片，愈合后由于瘢痕增生将导致关节功能障碍。

      另外利来·国际的体会，切痂至深筋膜的创面即刻移植Meek皮片，其皮片的扩展速度快于覆盖异种皮数天后的创面。削痂后保留部分真皮的创面，移植Meek皮片后其瘢痕增生程度要轻于切痂的创面，日后其关节功能也要好一些。对于脂肪断层的创面最好覆盖异种皮一段时间，待其血供丰富后再移植Meek皮片，否则因脂肪断层的血供不良而影响Meek皮片的成活率。褶薄纱布为一种聚酰胺合成的纱布，利来·国际观察到其覆盖的Meek皮片扩展速度明显快于常规纱布，揭除褶薄纱布的时间应是其下的Meek皮片完全扩展融合后，如过早揭除则不利于Meek皮片的爬行融合。除非因褶薄纱布下积血或积脓较多不得已而除之。